접수일자	2021 - -
접수번호	2021 -

2021년 정보통신보조기기 임대보급 사업 신청서

성 명				성별				생년월일	년 월 일 (만 세)
주 소								연락처	(본인)
									(보호자)
이 메 일
장애유형	장애			장애정도			□ 정도가 심한 □ 정도가 심하지 않은
장애원인				경제상황			□ 수급권자 □ 차상위계층 □ 건강보험
정보통신보조기기 신청 횟수			□ 1회 □ 2회 □ 3회 □ 3회 이상 □ 신청경험 없음
사회활동	□ 학교		학교명: 학년:						전공:
	□ 직장		직장명:						주업무:
	□ 일반		□취업훈련생 □구직자 □자격증교육 □취학준비 □기타( )
보조기기 보유내역	순번	보조기기명			보유형태
	1				□ 개인구매 □ 지원 (지원처: ) □ 렌탈
	2				□ 개인구매 □ 지원 (지원처: ) □ 렌탈
임대신청보조기기	제품명:
	※ 별첨1: 임대보조기기 목록 참고하여 제품명 기입바랍니다. (1인 1품목 신청 가능)
임대 신청 동기	(명확하고 간략하게 기술해 주세요)
위와 같이 정보통신보조기기 임대보급을 신청하며, 임대 대상자로 선정될 경우 이행(지금)보증보험에 가입 후 이용자로써의 의무를 지키겠습니다. 202 년 월 일 신청인 (서명/인) 부산광역시보조기기센터장 귀하
제출서류	① 2021년 정보통신보조기기 임대보급사업 신청서 1부 ② 정보통신보조기기 활용계획서 1부 ③ 개인정보수집이용동의서 1부 ④ 복지카드 사본 1부 (또는 장애인증명서) ⑤ 기초생활수급대상자, 차상위계층 증명서, 건강보험료 납부확인서 중 해당 서류 1부 ⑥ 재학증명서 또는 재직 증명서 또는 훈련(교육)기관 재학 증명서, 취업준비중임을 증명할 수 있는 사진 혹은 이력서(자기소개서), 자격증 시험 등록 확인서 등 해당서류 1부 이상

보조기기 활용계획서
① 사용목적 ※ 보조기기 필요성과 목적 자세히 기재	□ 취업활동(근로,구직) □ 학습(교육)활동 □ 의사소통 □ 여가활동 □ 기타활동
② 장애정도	※ 장애정도를 파악할 수 있도록 장애부위 및 신체 불편사항을 신청 보조기기의 적합성을 고려하여 자세히 기재
③ 정보통신 보조기기 사용경험
④ 보조기기 대체수단	※ 신청 보조기기를 사용하지 않을 경우 대체할 수 있는 수단 또는 현재 사용하고 있는 보조기기를 자세하게 기재
⑤ 활용계획 및 기대효과	사용시간 : 일주일에 총 ( )회, 총 ( )시간 사용 예정
	※ 보조기기 활용계획 및 임대를 통한 기대효과 자세히 기재

【개인정보 수집 ․ 이용 동의서】

■ 기본 개인정보 수집 ․ 이용

기본 개인정보의 수집 및 이용목적	정보통신보조기기 임대보급 사업, 보조기기 사례관리사 업 서비스 제공
기본 개인정보의 보유 및 이용기간	5년
수집하는 기본 개인정보 항목	성명(의뢰인), 연락처(의뢰인), 주소(의뢰인), 성명 (대상자), 성별, 소속(직업), 생년월일, 연령, 연락처 (대상자), 주소(대상자), e-mail, 사진, 동영상
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 상담 등 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다

기본 개인정보 수집 및 이용에 동의함 □	동의하지 않음 □

■ 민감정보 수집․이용

민감정보 수집 및 이용 목적	정보통신보조기기 임대보급 사업, 보조기기 사례관리사 업 서비스 제공
민감정보의 보유 및 이용기간	5년
수집하는 민감정보 항목	장애유형/등급, 장애발생시기, 장애발생원인, 장애 상태, 동거 및 주거형태, 경제상황, 받고 있는 서비스, 사용 보조기기
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 상담 등 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

민간정보 수집 및 이용에 동의함 □	동의하지 않음 □

■ 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	보건복지부 장애인정책국 장애인자립기반과, 장애인 정책 및 서비스 조사 기관, 중앙보조기기센터, 부산광역시, 한국정보화진흥원
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적	보조기기 관련 정책방향수립(만족도조사 등)
제공되는 개인정보 항목	성명(대상자), 연락처(대상자)
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	1년
동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

개인정보 제3자 제공에 동의함 □	동의하지 않음 □

■ SMS, SNS 등 수신여부(선택)

○ 홍보 위한 정보 활용 : 기기적용 사진 및 동영상 활용, 사례수기 등

○ 홍보처 : 센터 홈페이지, SNS, 사례집 등

원활한 정보통신보조기기 임대보급 사업을 위한 홍보, 마케팅, 자료요청 등의 목적 외 개인정보 제공 동의 및 서비스 이용 대상자에게 유익한 보조기기센터 사례관리사업에 대한 소식을 SMS(문자), SNS(소셜 네트워킹 서비스) 등을 통해 받으시겠습니까?	□동의함 □동의하지 않음

ㆍ귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 보조기기 지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

ㆍ개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

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본인은 「개인정보보호법」제15조에 의거 위와 같이 개인정보 수집·이용·제공에 동의합니다.

년        월      일

성   명 :             (인)

[다음에 해당하는 경우, 해당사항에 체크 후 동의권자가 서명합니다.]

□ 만 14세 미만 아동

□ 이용자의 신체·정신적 상태로 인해 서명불가

[동의권자 또는 법정대리인 동의서] 본인은 동의권자 또는 법정대리인으로서 개인정보수집 및 이용에 동의합니다.

동의권자(또는 법정대리인):               (서명)

연락처:                 관계:

부산광역시보조기기센터장

<개인정보 관리책임자>

소속	개인정보관리책임관	개인정보 취급자	직위	이메일	연락처
부산광역시 보조기기센터	고영찬	박장현	팀장	p017332@nate.com	051)790-6192