Move with 스카이라이프 휠체어 지원사업 신청서

□ 신청자 정보

이름				성별		□ 남 □ 여
생년월일				장애유형/정도		장애 / 급
연락처	(핸드폰) (자택)			이메일
주민등록주소	( 우편번호 )
휠체어배송주소	( 우편번호 )
소속 (※ 선택사항)	□ 학생(대학원 포함) [학교명 : / 전공 : / 학년 : ]
	□ 직장인 [회사명 : / 부서 or 팀 : ]
	□ 기타 [ ]
경제 상황	□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 해당없음
전동휠체어 보유내역	□ 기관지원	모델명			수령일			년 월 일
	□ 개인구매	모델명			구매일			년 월 일
	□ 없음
보호자 정보(선택사항) 보호자가 대리 신청하거나, 결과발표 등 향후 안내를 보호자로 희망하실 경우 반드시 작성해주세요.
이름				대상자와 동거여부			□ 예 □ 아니오
연락처	(핸드폰) (자택)			이메일
대상자와 관계	□ 직계가족 □ 친인척 □ 활동지원사 □ 학업•생활도우미 □ 기타( )
향후안내	추가서류나 인터뷰 일정, 결과발표 등 향후 안내 주요 안내를 받으실 분 □ 대상자 □ 보호자

신청서 및 제출된 서류를 바탕으로 서류심사가 진행되며 현장평가 대상자로 선정될 경우 대면을 통한 상담∙평가에 반드시 협조하여야 합니다. 또한 최종 지원 대상자로 선정될 경우 사진(영상)촬영 및 전달식 참석 등을 요청 받을 수 있습니다.

이에 신청자는 관련 내용을 충분히 확인하였으며, 작성된 내용이 사실과 다를 경우 발생될 수 있는 불이익, 어떠한 선정 결과에도 이의제기 하지 않을 것임을 확약합니다.

2021.      .      .

신 청 자 :              (인)

Move with 스카이라이프 휠체어 지원사업 세부 정보

희망 휠체어 및 옵션
희망 휠체어 모델 (택1)	구분	선택	유형	모델명	제조사
	전동휠체어	□	전동	Juvo B6	오토복코리아
	수동휠체어	□	일반형	Motus CV	오토복코리아
		□		MIRAGE7-22D	미키코리아
		□		MF-22D	미키코리아
		□	활동형	Ventus	오토복코리아
		□		U2	미키코리아
		□	틸팅	TILT-7	미키코리아
※ 심사 이후 상호 협의 하에 지원모델이 달라질 수 있습니다.

활용계획서 (1~2장 이내)
일상생활 수행방법 및 지원인력	□ 독립적 □ 일부 의존 □ 의존적 □ 기타 ( )
	□ 직계가족 □ 친인척 □ 활동지원사 □ 학업•생활도우미 □ 기타( )
장애정도	※ 장애정도를 파악할 수 있도록 장애특성 및 신체 불편사항을 자세히 기재(장애원인, 발생시기, 진단받은 병명 등을 중심으로 상지와 하지, 손과 발의 움직임, 근력상태 등 신청자의 장애와 관련된 내용을 상세히 서술)
신청 사유	※전동휠체어 필요성을 자세히 기재
활용계획	휠체어 사용시간 : 일 평균 ( )시간, 일주일에 총 ( )회 사용
	※주요 사용계획 자세히 기재

일상생활, 학업생활, 직장생활 등을 알 수 있는 사진 4장 이상 첨부

Move with 스카이라이프 휠체어 지원사업 기관 추천서

이름		성별		생년월일
연락처		이메일		등록장애명
주소

기관명		대표자명
추천자		직책
언락처
휠체어의 필요성 및 추천 사유

스카이라이프와 kt그룹희망나눔재단의 「Move with 스카이라이프 휠체어 지원사업」에 위 대상자를 추천합니다.

2021년     월      일

기관명 :             (인)

케이티그룹희망나눔재단 귀중

개인정보 수집·활용 및 제3자 제공·초상권 동의서

「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조에 의거하여 개인정보, 초상권, 민감정보 수집·활용과 제3자에게 제공 및 활용하고자 정보주체의 동의절차를 준수하며, 개인정보 제공자가 동의한 이용목적외의 용도로는 절대 이용 및 제공되지 않습니다. 제공된 개인정보는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제 등을 요구할 수 있습니다.

1. 기본 개인정보 수집·이용	□ 동의함, □ 동의하지 않음

수집 및 이용 목적, 기간	휠체어 지원사업 대상자 선정 및 수행, 외부지원 사업 연계 등(5년)
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일 등

2. 고유식별정보 수집·이용	□ 동의함, □ 동의하지 않음

수집 및 이용 목적, 기간	휠체어 지원 대상자 선정 및 관련 서비스 제공(5년)
수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호

3. 민감정보 수집·이용	□ 동의함, □ 동의하지 않음

수집 및 이용 목적, 기간	휠체어 지원사업 대상자 선정 및 수행, 외부지원 사업 연계 등(5년)
수집하는 민감정보 항목	장애유형 및 등급, 장애원인, 장애상태 등

4. 개인정보 제3자 제공	□ 동의함, □ 동의하지 않음

개인정보를 제공 받는 자	스카이라이프, 서울시장애인의사소통권리증진센터, 오토복코리아, 미키코리아
이용 목적 및 기간	지원사업 실적, 관련 정책 방향 수립, 외부 지원사업 심사 등(5년)
제공되는 개인정보 항목	인적사항, 장애유형 및 등급, 신청 휠체어 등

ㆍ귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 휠체어 지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

본인은 「Move with 스카이라이프 휠체어 지원사업」 신청과 관련하여 제출하는 모든 서류의 개인정보, 초상권, 민감정보 수집·이용·제공 및 활용에 동의합니다.

2021년   월    일

성 명 :             (인)

보호자(대리 신청의 경우) :            (인)

케이티그룹희망나눔재단 귀중

【개인정보 수집 ․ 이용 동의서】

■ 기본 개인정보 수집 ․ 이용

기본 개인정보의 수집 및 이용목적	보조기기 사례관리사업 서비스 제공
기본 개인정보의 보유 및 이용기간	5년
수집하는 기본 개인정보 항목	성명(의뢰인), 연락처(의뢰인), 주소(의뢰인), 성명 (대상자), 성별, 소속(직업), 생년월일, 연령, 연락처 (대상자), 주소(대상자), e-mail, 사진, 동영상
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기본 개인정보 수집 및 이용에 동의함 □	동의하지 않음 □

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민감정보의 보유 및 이용기간	5년
수집하는 민감정보 항목	장애유형/등급, 장애발생시기, 장애발생원인, 장애 상태, 동거 및 주거형태, 경제상황, 받고 있는 서비스, 사용 보조기기
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민간정보 수집 및 이용에 동의함 □	동의하지 않음 □

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개인정보를 제공받는 자	보건복지부 장애인정책국 장애인자립기반과, 장애인 정책 및 서비스 조사 기관, 부산광역시 장애인복지과, 중앙보조기기센터
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제공되는 개인정보 항목	성명(대상자), 연락처(대상자)
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년        월      일

성   명 :             (인)

[다음에 해당하는 경우, 해당사항에 체크 후 동의권자가 서명합니다.]

□ 만 14세 미만 아동

□ 이용자의 신체·정신적 상태로 인해 서명불가

[동의권자 또는 법정대리인 동의서] 본인은 동의권자 또는 법정대리인으로서 개인정보수집 및 이용에 동의합니다.

동의권자(또는 법정대리인):               (서명)

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부산광역시보조기기센터장

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부산광역시 보조기기센터	이승희	박장현	팀장	bratc@naver.com	051) 790-6192

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