2023년 디지털 접근 보조기기 지원사업 신청서

신청자 일반 정보
성 명					성 별			□ 남 □ 여
					생년월일(나이)			( )
연 락 처	(보호자)				E-mail
	(본인)
주 소
장애유형					진단명
사회활동	□구직자 □근로자 □자격증보유자 □자영업자 □학생( 초등 / 중등 / 고등 / 대학 ) □해당하지 않음
가족사항	관계	성명		나이	동거여부				장애유형/정도		비고
					(O / X)
	가구원 수 (주민등록 등본 기준) : ( 명)
신청경로	□홍보물 □기관소개 □전문가소개 □인터넷 □지인 □기타( )
주된 어려움	□ 신체적, 심리적 부담(본인) □ 신체적, 심리적부담(보호자) □ IT기기 접근불가 □ IT기기사용이 더딤 □ 구입비 부담 □ 기타 ( ) * IT기기 : 컴퓨터, 모바일 등
사용 운영체제	□Windows OS( ) □Mac OS					□안드로이드 □IOS
경제사항	국민기초생활수급자 차상위계층 *국민기초생활보장법상 생계, 의료, 주거, 교육급여 수급자 및 차상위 계층									중위소득 100% 이내 중위소득 150% 이내
	월 소득		원		월 건강보험료			원
					보험상태			□직장 □지역 □혼합
지원사업 선정여부 (최근 5년)	지원년도				지원 받은 보조기기명
	지원년도				지원 받은 보조기기명
	지원년도				지원 받은 보조기기명
	※허위 작성 시 불이익이 발생할 수 있습니다.
보유 보조기기	1						□ 개인구매 □ 건강보험 □ 바우처 □기타
	2						□ 개인구매 □ 건강보험 □ 바우처 □기타

불편사항 (환경,가족) 및 현재 상태, 장애정도	(관련 내용 최대한 구체적으로 기술)
보조기기 필요성 / 기대효과	(관련 내용 최대한 구체적으로 기술)

활용목적 (중복선택가능)	□ 취업활동(근로, 구직) □ 학습보조 □ 정보접근 □ 여가활동 □ 기타 ( ）
신청 보조기기	보조기기명 (모델명 및 판매업체)		기기옵션(해당자한함)	예상 가격
	1
	2
	3

지원신청자는 디지털 접근 보조기기 지원을 받고자 위와 같이 지원 신청서를 제출합니다.

지원신청자는 신청서에 작성된 내용이 사실과 다름 없음을 확인하고, 신청서에 작성된 내용이 사실과 다를 경우 지

원이 취소 될 수 있으며, 이에 대한 어떠한 이의도 제기할 수 없음을 확인했습니다.

년   월   일

신청인(본인 또는 보호자):                   (서명)

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■ 기본 개인정보 수집 ․ 이용

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본인은 「개인정보보호법」제15조에 의거 위와 같이 개인정보 수집·이용·제공에 동의합니다.

년        월      일

성   명 :             (인)

[다음에 해당하는 경우, 해당사항에 체크 후 동의권자가 서명합니다.]

□ 만 14세 미만 아동

□ 이용자의 신체·정신적 상태로 인해 서명불가

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연락처:                 관계:

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