2019「이동보조기기용 우의 지원사업」

와 함께하는 ‘Happiness Rainy Day’

성 명		성 별		남 여
		생년월일(나이)		( 세)
주 소
연락처		장애명/급수		장애 급
		장애 진단명
경제상황	국민기초생활수급자 차상위 건강보험 ( 월 원 )
사용 중인 이동보조기기	전동휠체어 전동스쿠터
이동보조기기 외부활동수준	매일 주 5회 이상 주 3~5회 주 3회 이하 필요시만
	1시간 미만 1~2 시간 2~3 시간 4~5시간 6시간 이상
신청 이동보조기기사진	(정면)		(측면)
신청 사유 및 기대 효과	* 신청사유, 외부활동정도, 향후기대효과, 보관장소의 문제 등
우의 신청	전동휠체어 : 프리사이즈
	전동스쿠터 : 중(일반 전동 스쿠터 사이즈) ※ 우의 사용 주의사항 및 전동스쿠터 사이즈 참고

* 필수제출서류 : 1. 신청서 1부,

2. 개인정보 수집·이용 동의서 1부,

3. 복지카드사본 또는 장애인증명서 중 1부

4. 경제상황증명서 1부(수급자, 차상위 증명서, 건강보험료 납입증명서 등)

상기 본인은 작성한 내용이 사실과 다름없음과 만약 사실과 다를 경우

발생할 수 있는 불이익에 대해 책임질 것을 동의하며, 서비스를 위와 같이 신청합니다.

2019년       월       일

신청인  성 명                     □  또는 서명

【 개인정보 수집·이용 동의서 】

■ 기본 개인정보 수집·이용 동의

개인정보의 수집 및 이용목적	지원사업 신청 및 결과보고, 만족도 조사 등 사업진행에 관련한 사항에 대한 정보 제공
개인정보의 보유 및 이용기간	5년
수집하는 개인정보 항목	성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 이메일, 이용기관, 보조기기 지원 사항
※ 귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

⃞ 동의합니다.	⃞ 동의하지 않습니다.

■ 민감정보 수집·이용 동의

민감정보 수집 및 이용목적	지원사업 신청 및 결과보고, 만족도 조사 등 사업진행에 관련한 사항에 대한 정보 제공
개인정보의 보유 및 이용기간	5년
수집하는 개인정보 항목	장애 관련 정보, 경제상황, 신청물품
※ 귀하는 민감정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

⃞ 동의합니다.	⃞ 동의하지 않습니다.

■ 개인정보 제3자 제공 동의

개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적	지원사업 결과보고 및 지원사업에 대한 안내(홍보)를 위한 동의
개인정보를 제공받는 자	부산광역시청, 보건복지부 중앙보조기기센터
개인정보를 제공받는 자의 개인정보의 보유 및 이용기간	5년
수집하는 개인정보 항목	성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 이용기관, 보조기기 지원 사항, 상담평가 결과
※ 귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

⃞ 동의합니다.	⃞ 동의하지 않습니다.

○ 개인정보제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리 책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

○ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적 대리인의 동의가 필요함.

○ 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용과 관련한 사항에 동의함.

2019년       월      일

성  명 :             (인)

부산광역시보조기기센터장 귀하

※ 우의 사용 주의사항