정보통신보조기기 신청서 ※ 고가 및 패키지 제품 신청자 등을 대상으로 관계기관이 방문상담을 요청할 경우, 반드시 응해야 합니다 ※ 정보통신보조기기 신청서 및 활용계획서 작성요령을 반드시 숙지하신 후 작성하시기 바랍니다
① 신청자 (□는 해당란에 ☑ 표시)
성 명		주민등록번호	-
주민등록주소	( - )
기기배송주소	( - )
연락처	전 화		휴대폰		팩스	(선택)
경제적여건	□ 기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 해당없음
② 장애 관련사항(아래 가, 나 중 해당하는 유형에 작성)
가.등록장애인	주장애및장애정도		부장애및장애정도		종합장애정도
나.국가유공자	( )장애[※상이부위에 해당하는 유형 선택], 상이등급 ( )급, 보훈번호 ( )
③ 신청 보조기기 ※ 심층상담 제품의 경우, 해당 지자체 보급기준에 의하여 상담이 제한될 수 있음
제 품 명		개인부담금	원
④ 사회활동(아래의 □ 중 해당하는 경우 ☑ 표시) ※평가우선기준 : 가>나>다>라
가. 구직자	□취업훈련생 □구직자 □자격증보유자
나. 학 생	□유치원 □초등학교 □중학교 □고등학교 □대학, 대학교 등
다. 취업자	□근로자 □자영업자
라. 일 반	□가, 나, 다에 해당하지 않는 경우
⑤ 정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단(자가진단표는 신청안내문 참조)
자가진단 결과	□ 적합 □ 부적합(부적합자는 신청하실 수 없습니다.)
⑥ 정보통신보조기기 보유내역 ※개인구매 또는 정부․민간 등 지원받은 경우 기재
구분	보유형태	제품명	수령(구매)일
1	□ 기관지원(기관명: ) □ 개인구매		년 월 일
2	□ 기관지원(기관명: ) □ 개인구매		년 월 일
⑦ 신청기기에 대한 특징, 사양 확인(□는 해당란에 모두 ☑ 표시)
본인은 ③항의 정보통신보조기기와 관련하여 제품 사양,기능,성능,특징,사용법,보급일정과 관련한 정보를 (□홈페이지 □홍보물 □상담 □교육 □전시회 □기타)를 통해 확인하였습니다.
⑧ 법정대리인 ※만 19세 미만자의 경우 반드시 법정대리인이 동의하여야 합니다.
성 명		주민번호
법적관계		연 락 처
⑨ 대필자(대리작성자) ※반드시 신청인의 동의를 받아 작성하여야 합니다.
성 명		관 계	※상세히 작성
전 화		휴대폰
⑩ 이용약관 ※보조기기 신청을 위해 반드시 이용약관에 동의하여야 합니다.
이용약관 동의	□ 동의함 □ 동의하지 않음
상기와 같이 정보통신보조기기를 신청하며, 보급대상자로 선정될 경우 개인부담금을 지정된 납품업체 계좌로 납부하고 이용약관을 준수하겠습니다 주민등록번호의 경우 지능정보화기본법 시행령 제55조에 의거하여 불가피하게 수집하고 있습니다 붙임 1. 활용계획서 1부 2. 개인정보 수집이용 동의서 1부 3. 행정정보 공동이용 신청(동의)서 1부 4. 정보통신보조기기 이용약관 1부 년 월 일 신 청 인 성명 : (서명 또는 인 ) 법정대리인 성명 : (서명 또는 인 ) ○○○○ 시장․도지사 귀하
첨부서류	1. 장애인증명서 또는 국가유공자확인원 1부(필수, 단 행정정보 공동이용 동의시 제외) 2. 주민등록등본 1부(필수, 단 행정정보 공동이용 동의시 제외) 3. 국민기초생활수급자 증명서(해당자 필수, 단 행정정보 공동이용 동의시 제외) 또는 차상위계층 확인서 1부. 4. 사회활동 관련 증빙서류 (자세한 내용은 <신청서 작성안내> 참고) 5. 위임장 1부.(해당자(대리인 신청시) 필수) 6. 법정대리인 동의서 1부(해당자(신청자가 미성년자인 경우) 필수)

활용계획서

※ 대필(대리)하여 신청서를 작성하는 경우에는 신청자의 활용여건, 신청서 및 활용계획서 작성요령을 참고하여 작성요망(타인의 활용계획서와 동일한 경우 불이익을 받을 수 있음)

①신청사유

※ 보조기기 필요성을 자세히 기재

②장애정도

※ 장애정도를 파악할 수 있도록 장애부위 및 신체 불편사항을 신청 보조기기의 적합성을 고려하여 자세히 기재

③정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단 결과

※ 정보통신보조기기 정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단 항목 모두 작성 후 결과 체크

정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단 항목 (진단코드 기재)	결 과
1. 2. 3. 4. 5.	▢ 적합 ▢ 부적합 ▢ 적합 ▢ 부적합 ▢ 적합 ▢ 부적합 ▢ 적합 ▢ 부적합 ▢ 적합 ▢ 부적합

④사용용도

□ 취업활동(근로,구직)  □ 학습활동   □ 의사소통    □ 여가활동

⑤직업유형

※ 해당사항에 체크

(중복선택 가능)

□ 전문직(교수, 교사, 의료인, 문학가, 예술가, 방송인, 정치인, 기타[      ])

□ 안마사         □ 사무관리직       □ 생산/기술직(단순노무)

□ 전업주부       □ 판매/서비스직    □ 사회복지시설 관련 종사자

□ 학생            □ 자원봉사자(    개월)  □ 무직

□ 기타(           ) ※ 기타는 공무원․교사 임용시험 준비생, 사법시험 등

⑥보조기기 대체수단

※ 신청 보조기기를 사용하지 않을 경우 대체할 수 있는 수단 또는 현재 사용하고 있는 보조기기를 자세하게 기재

⑦사용기간

□ 1년 미만   □ 1년   □ 2년   □ 3년   □ 4년   □ 5년이상

⑧활용계획

가. 사용시간 : 일주일에 총 (    )회, 총 (    )시간 사용

나. 주요 사용계획<※ 신청서 작성요령의 ‘작성예시’ 참고>

개인정보 수집·이용 동의서

① 개인정보 수집·이용에 대한 동의

1. 수집하는 개인정보 항목 및 수집방법	주소지 관할 광역시·도, 시군구 및 한국지능정보사회진흥원은 장애인 정보통신보조기기 보급사업 신청, 보급대상자 선정 관리 등을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집하고 있습니다. (관계법령 : 지능정보화기본법시행령 제55조) ◦ 수집항목 - 필수정보 ․성명, 비밀번호, 전화번호, 주민등록지 주소, 경제적 여건, 사회활동내용, 신청제품명, 보조기기 활용계획 - 선택정보 ․배송지주소, 팩스번호, 보유내역, 휴대전화번호, 법정대리인 정보(성명, 주민등록번호, 법적관계, 연락처), 대리작성자(성명, 관계, 전화, 휴대전화), 심층상담내용 ◦ 수집방법 : 개인정보는 온라인, 오프라인으로 정보통신보조기기 신청서 접수 절차를 통해 수집됩니다.
2. 개인정보의 수집 및 이용목적	주소지 관할 광역시·도, 시군구 및 한국지능정보사회진흥원은 수집한 개인정보를 다음의 목적을 위해 활용합니다. - 정보통신보조기기 보급대상자 선정심사, 중복보급 방지, 기기 배송 및 설치를 위한 배송업체 제공, 기기보급 사후관리
3. 개인정보의 보유 및 이용기간	주소지 관할 광역시·도, 시군구 및 한국지능정보사회진흥원은 정보통신보조기기 보급사업 신청일로부터 보급이력 해지시까지 신청 및 보급이력 등에 관한 개인정보를 보유 및 이용하게 되며, 수집된 개인정보는 원칙적으로 개인정보 보유·이용목적이 달성되거나 보유·이용기간이 종료한 경우 지체없이 파기합니다.
4. 복지정보 연계 활용	업무담당자가 대상자 선정 및 보급의 적정성 확인을 위한 목적으로 법령 등에 의한 복지사업의 수혜이력정보를 정부 관계기관으로부터 제공받거나 정보통신망을 통해 확인할 수 있음에 동의합니다.(관계법령 : 사회보장기본법 제37조)
5 개인정보의 제공	상기 목적에 의해 수집된 개인정보는 관련법령에 따라 정보통신보조기기 업무를 처리하는 국가 기관, 한국지능정보사회진흥원 위탁 정보통신보조기기 심층 상담원에 제공되며, 정보통신보조기기 보급을 위해 납품업체 및 배송업체에 위탁처리 할 수 있습니다.
6. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 정보통신보조기기 신청이 제한될 수 있습니다.
개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공에 관한 동의

1. 개인정보의 제공	주소지 관할 광역시·도, 시군구 및 한국지능정보사회진흥원은 정보통신보조기기 보급사업의 원활한 추진을 위하여 아래와 같이 개인정보를 제공하고 있으며, 해당 목적이외의 용도로는 제공하지 않습니다. ◦ 제공정보의 이용목적 : 중복보급 방지, 정보통신보조기기 보급 및 법령 등에 의한 복지사업의 적정한 대상자 선정 및 관리 - 제공대상 : 1)법령 등에 의한 복지사업을 수행하는 국가기관 2)정보통신보조기기 납품업체 3) 정보통신보조기기 심층상담원, 4)정보통신보조기기 보급대상자 평가위원 ※ 납품업체 현황 및 연락처는 매년 웹사이트(www.at4u.or.kr)를 통해 고지하고 심층상담원 및 평가위원은 해당 광역시․도에서 명단 관리함 - 제공 개인정보 항목/보유·이용기간 ․1)법령 등에 의한 복지사업을 수행하는 국가기관 : 성명, 주소, 신청(보급)제품명, 주민등록번호, 장애유형 및 장애정도, 보급일 또는 수령일/문서(5년), DB서버(준영구) ․2)정보통신보조기기 납품업체 : 성명, 제품명, 개인부담금액, 주소, 전화번호, 대리인 성명 및 연락처(해당시)/보급완료 시까지 ․3)정보통신보조기기 심층상담원 : 성명, 제품명, 전화번호, 주소, 장애유형 및 장애정도/상담완료 시까지 ․4)정보통신보조기기 보급대상자 평가위원 : 제품명, 사회활동내용, 장애유형, 장애정도, 장애정도, 활용계획, 점자평가 등 별도로 정하여 안내한 사항(평가완료 시까지)
2. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 정보통신보조기기 신청이 제한될 수 있습니다.
개인정보의 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

③ 고유식별정보 처리의 동의

1. 수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호
2. 개인정보 수집 및 이용목적	주소지 관할 광역시·도, 시군구 및 한국지능정보사회진흥원은 장애인 정보통신보조기기 보급사업 신청, 보급대상자 선정 관리 등을 위해 고유식별정보를 수집·이용합니다. 수집된 고유식별정보는 해당 목적이외의 용도로는 이용되지 않습니다.
3. 개인정보의 보유 및 이용기간	온라인(DB서버) : 준 영구(보급이력 해지시까지, 중복수혜방지를 위한 준영구 보존) 오프라인(문서) : 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성시까지(5년)
4. 개인정보의 제공	상기 목적에 의해 수집된 개인정보는 관련법령에 따라 정보통신보조기기 업무를 처리하는 국가 기관에 제공합니다.
5. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 고유식별정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 정보통신보조기기 신청이 제한될 수 있습니다.
고유식별정보를 수집·이용하는 것을 확인하였습니다. □ 확인함

④ 민감정보 처리의 동의

1. 수집하는 민감정보 항목	장애유형, 장애정도(상이등급), 장애정도(상이처)
2. 개인정보 수집 및 이용목적	주소지 관할 광역시·도, 시군구 및 한국지능정보사회진흥원은 장애인 정보통신보조기기 보급사업 신청, 보급대상자 선정 관리 등을 위해 민감정보를 수집·이용합니다. 수집된 민감정보는 해당 목적이외의 용도로는 이용되지 않습니다.
3. 개인정보의 보유 및 이용기간	온라인(DB서버) : 준 영구(보급이력 해지시까지,중복수혜방지를 위한 준영구 보존) 오프라인(문서) : 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성시까지(5년)
4. 개인정보의 제공	상기 목적에 의해 수집된 개인정보는 관련법령에 따라 정보통신보조기기 업무를 처리하는 국가기관, 상담업무를 처리하는 정보통신보조기기 심층상담원, 보급대상자 선정을 위한 평가위원에게 제공합니다.
5. 동의를 거부할 권리 및 동의 거부에 따른 불이익	정보주체는 민감정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 정보통신보조기기 신청이 제한될 수 있습니다.
민감정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 미성년자의 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

※ 타인명의 도용과 같은 부정한 방법에 의하여 개인정보를 침해 또는 누설하는 경우 관련법에 의해 처벌을 받을 수 있습니다.

[개인정보 수집기관별 개인정보보호 담당자]

주소지 관할 광역시·도, 시군구
개인정보보호 분야별 책임관(과장)		개인정보 취급자
담당부서		담당부서
성 명		성 명
전 화		전 화
이메일		이메일

한국지능정보사회진흥원
개인정보보호 분야별 책임관(팀장)		개인정보 취급자
담당부서	디지털포용기반팀	담당부서	디지털포용기반팀
성 명	정 현 민	성 명	최 문 현
전 화	053-230-1361	전 화	053-230-1384
이메일	hyunmin@nia.or.kr	이메일	ansgus916@nia.or.kr

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지했으며 주소지 관할 광역시·도, 한국지능정보사회진흥원이 보다 나은 서비스 제공과 정책 수립을 위하여 개인정보를 수집, 이용하는 것에 동의합니다.

20  년     월      일

성명 :                     (서명)

(해당하는 경우) 법정대리인 성명 :                     (서명)

행정정보 공동이용 신청(동의)서

<이용안내 및 유의사항>

o 정보통신보조기기 신청서의 처리를 위하여 전자정부법 제8조, 제36조에 따라 행정정보공동이용시스템을 이용하는 경우 본「행정정보 공동이용 신청(동의)서」를 작성․제출하여야 하며, 이 때 해당하는 신청서류는 별도로 제출하실 필요가 없습니다.

o 행정정보공동이용시스템을 이용하기 위하여서는 OO시․도 담당공무원이 행정정보공동이용시스템을 통해 보급대상자임을 확인할 수 있도록 아래의 행정정보 공동이용 “신청(동의)여부”란에 서명(또는 인)을 하시면 됩니다.

o 행정정보 공동이용 신청(동의)서에 동의하는 경우 서명 또는 도장 날인 후 신청서 등록시스템에 파일업로드하거나 접수처에 신청서와 함께 우편, 방문 등의 방법으로 제출하여야합니다.

o 아래에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있습니다.

o 아래의 행정정보(구비서류)에 해당하지 않은 증빙서류의 경우 개인이 준비하여 홈페이지(www.at4u.or.kr) '보조기기 신청‘ 메뉴에 파일 업로드하거나 접수처에 신청서와 제출하여야 합니다.

1. 민원(고객)사무의 명칭 : 정보통신보조기기 보급․신청

2. 행정정보(구비서류) 공동이용 내용

행정정보 구분	동의여부(동의 시 서명 또는 인)
장애인 증명서 (해당되는 경우)
수급자 증명서 (해당되는 경우)
차상위계층 확인서 (해당되는 경우)
국가유공자 확인서 (해당되는 경우)
주민등록등본 (공통)

※ 동의여부는 해당되는 곳에 모두 서명

3. 이용기관의 명칭 : OO시․도청 OOOOOO실, OO시․군․구 OOOOOO

※ 행정정보공유서비스를 통해 보급대상자임을 우선 확인한 후, 대상자로 확인되지 않는 경우 별도의 증빙서류를 요구할 수 있음

※ 행정정보 공동이용 신청(동의)서를 제출하지 않을 경우, 보급대상자임을 증빙하는 모든 서류를 제출해야 함

정보통신보조기기 이용약관

제1조(목적) 정보통신보조기기(이하 “보조기기”라 함)의 지원목적은 신체적․경제적으로  정보통신에 대한 접근과 활용이 어려운 장애인을 대상으로 보조기기를 보급하여 정보통신망에 대한 자유로운 접근과 정보이용을 통해 삶의 질을 향상하는데 있다.

제2조(의무사항) 관할 시․도는 보조기기를 보급하고 수혜자는 목적 달성을 위하여 보조기기를 효율적으로 관리하고 사용하는데 노력하여야 한다.

제3조(수령확인서 제출) 보조기기 수령 후 정보통신보조기기 수령확인서(방문 설치 제품에 한함) 2부를 작성하여 1부는 시․도에 제출하고 1부는 보관한다.

제4조(반품 요청) 지급한 보조기기의 반품을 요청할 경우 절차에 따라 수령일로부터 15일 이내 관할시․도에 신청서를 제출하여야한다. 단, 다음 각 호에 해당하는 경우에는 반품을 요청할 수 없다.

1. 수혜자의 귀책사유로 제품 전체 또는 일부가 멸실 또는 훼손된 경우

2. 단기간의 제품 사용으로 인해 상품가치가 현저히 감소한 경우

3. S/W의 경우 제품 포장을 개봉한 경우 등

제5조(신청 및 보급 철회)정보통신보조기기 업무를 수행함에 있어 단순한 과실, 착오 등으로 부적합한 보조기기를 보급한 대상자에 대하여 신청 및 보급 철회를 조치할 수 있으며 해당하는 경우 이에 반드시 응하여야 한다.

제6조(결정취소 및 회수조치) 관할시․도는 다음 각 호의 사유에 해당하는 경우 관리지침 제33조(보조기기 보급결정 취소) 및 제35조(보조기기 회수)에 따라 지원결정 취소 및 지원기기를 회수할 수 있으며 당초 보조기기 지원을 위하여 보급대상자가 부담한 개인부담금은 보상하지 아니하고 향후 동 사업의 지원을 하지 아니한다.

1. 보조기기를 허위 또는 부정한 방법으로 지원받은 경우

2. 보조기기 수령 후 타인에게 양도하는 경우

3. 보조기기를 방치하고 사용하지 않는 자

제7조(반납) 보조기기를 사용할 수 없는 사유가 발생한 경우 자진 의사에 따라 그 사유를 명시하여 관할시․도에 기증할 수 있다.

제8조(유지보수) 보조기기 수령 후 무상유지보수 기간까지 납품업체에 유지보수를 신청할 수 있다. 단 이용과정에서 사용자의 부주의로 인해 발생한 유지․보수에 대한 비용은 사용자가 부담하여야 하고 전반적인 사항은 납품업체 규정에 따른다. 기타 유지보수와 관련된 분쟁 발생시 소비자보호원 등 관련기관을 통해 해결한다.

제9조(실태 및 만족도 조사) 보조기기 지원 후 관리실태 점검을 위하여 관계기관에서 실시하는 전화 또는 방문조사에 성실히 응하여야 한다.

제10조(개인정보) 신청 시 제공한 개인정보에 대해 관할시․도 및 한국지능정보사회진흥원은 보다 나은 서비스 제공과 정책수립을 위하여 수집 및 활용한다.

제11조(기타) 이용약관에 명시되지 않은 사항은 한국지능정보사회진흥원의 정보통신보조기기 보급사업 관리지침을 준용한다.

정보통신보조기기 신청서 및 활용계획서 작성요령

※ 신청서 및 세부 활용계획서 작성이 어려운 경우에는 가족(법정대리인), 자치단체공무원, 사회복지사, 정보화도우미 또는 방문강사, 장애인단체 상담원 등이 신청인의 동의를 얻어 대신 작성(대필) 가능

<신청서 작성요령>

1. 정보통신보조기기를 신청하기 전에 ‘사업안내 및 제품설명서’를 통해 장애유형에 적합한 제품을 확인하고 이용약관 등 안내사항을 숙지 후 신청하시기 바랍니다.

※ 대필자의 경우 위의 내용을 반드시 신청인에게 설명 및 확인하여 주시기 바랍니다.

2. 신청서 ‘①신청자’는 보급대상자 선정통보, 보조기기 보급 및 설치 등에 필요한 사항으로 빠짐없이 모두 기재 또는 ☑표시하여 주십시오.(필수)

o 주민등록지 주소는 해당 관서에 등록된 주소를 기재하고 ‘기기배송주소’에는 실제 설치하여 사용할 주소를 명기(주민등록지 주소와 같을 경우에는 “상동”으로 표기)

※ 연락처를 기재하지 않거나 정확하지 않을 시 보급이 취소 될 수 있음

o 연락처는 직접 연락 가능한 본인의 전화번호를 기재하고 추가로 연락이 가능한 대리인의 연락처도 ⑧항에 반드시 함께 기재(청각․언어장애인은 대리인 연락처를 반드시 작성)

3. 신청서 ‘②장애 관련사항’은 본인의 장애와 관련한 사항을 기재해 주십시오.(필수)

o 등록장애인, 국가유공장애인 중 해당하는 유형에 작성

o 장애인증명서, 국가유공자증명서 등에 기재된 내용과 동일하게 주장애, 부장애, 종합장애정도을 기재(중복장애의 경우 부장애 반드시 기재)

4. 신청서 ‘③신청 보조기기’는 신청을 희망하는 정보통신보조기기에 대한 제품명 및 개인부담금을 기재해 주십시오.(필수)

o 개인부담금은 한국지능정보사회진흥원 또는 접수처에서 제공하는 ‘제품설명서’를 참고하여 작성하고 기초생활수급자, 차상위계층의 경우 해당하는 금액을 기재

5. 신청서 ‘④사회활동’은 해당하는 항목에 ☑표시해 주십시오.(필수)

o ‘④사회활동’에서 ☑ 표시한 경우 관련 증빙을 반드시 첨부하여야 함

- ‘가.취업자’의 경우 재직증명서(만 3개월 이상 계속 근로자), 사업자등록증(자영업자)을 첨부

- ‘나.구직자’의 경우 취업훈련확인서(취업훈련생), 구직활동확인서(구직자), 국가공인자격증(자격증보유자)를 첨부

- ‘다.학생’의 경우 재학증명서(재학생), 졸업증명서(3년 이내 졸업생)를 첨부

- ‘라.일반’은 가, 나, 다에 모두 해당하지 않은 경우에 체크(증빙 불필요)

6. 신청서 ‘⑤정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단’은 해당하는 항목에 ☑표시해 주십시오.(필수)

o 사업안내문에 있는『정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단표』를 확인 후 모두 적합한 경우 '적합‘에 ☑ 표시

o 자가진단 항목에 1개라도 부적합한 경우 부적합으로 ☑ 표시하시고 동 대상자의 경우는 신청대상자가 아님

7. 신청서 ‘⑥보유중인 보조기기 내역’은 해당하는 항목에 ☑표시 및 내용을 기재해 주십시오.(해당하는 경우 필수)

o ‘보유형태’는 정부 또는 민간에서 지원받은 경우 ‘기관지원’ 항목에 체크하고 정확한 기관명칭을 기재하며, 개인 또는 친인척에 의해 구매 또는 양도받은 경우 ‘개인구매’ 항목에 ☑ 표시

o ‘수령(구매)일’ 항목은 제품을 수령 또는 구매한(양도받은) 연월일을 기재

※ 제품 보유사실을 정확하게 기재하지 않을 경우 보급 대상에서 제외될 수 있음

8. 신청서 ‘⑦신청기기에 대한 특징, 사양 확인’은 해당하는 항목에 ☑표시해 주십시오.(필수)

o 정보통신보조기기 신청 전 반드시 제품사양, 기능, 성능, 특징, 사용법, 보급일정에 대해 확인하여야 하며 확인하지 않은 경우 신청접수가 되지 않을 수 있습니다.

9. 신청서 ‘⑧법정대리인 동의’은 신청인이 만 19세 미만의 경우 반드시 법정대리인 해당 항목에 기재후 법정대리인 동의서를 제출해 주십시오.(해당하는 경우 필수)

o 법정대리인동의서 제출시 법정대리인임을 증빙할 수 있는 서류를 포함하여 제출 하여주시기 바랍니다.

10. 신청서 ‘⑨대필자(대리작성자)’은 신청인이 직접 서류작성이 어려워 대필하는 경우 작성하여주시고 대필하여 작성하는 내용의 모든 책임은 신청자에게 있습니다.

o 대필자(대리작성자)는 법정대리인 이외의 자로 모든 작성 내용에 대해 신청자의 동의를 확인 후 작성하시기 바랍니다.

o 대필자(대리작성자)가 작성한 내용이 신청자의 의도와 달라서 발생되는 모든 책임은 신청자에게 있습니다.

11. 신청서 ‘⑩ 이용약관 동의’는 신청서에 첨부된 ‘정보통신보조기기 이용약관’을 반드시 읽어보고 동의할 경우 동의 항목에 ☑표시해 주십시오.(필수)

<활용계획서 작성요령>

1. 활용계획서는 신청자의 장애수준, 정보통신보조기기 활용여건 등을 고려하여 자세하게 작성하되 타인의 활용계획서와 동일하게 작성하는 경우 모두 불이익을 받을 수 있습니다.

2. 활용계획서 ‘①신청사유’는 정보통신보조기기가 필요한 사유를 자세히 기재해 주십시오

3. 활용계획서 ‘②장애정도’는 장애정도를 파악할 수 있도록 장애부위 및 신체 불편사항을 신청코자하는 정보통신보조기기와의 적합성을 고려하여 자세히 기재해 주십시오.

o 시각장애의 경우 전맹․저시력 여부, 저시력의 경우 시력 및 시야결손 정도 등을 자세히 기재

o 지체․뇌병변장애의 경우 상지․하지 여부, 상지장애의 경우 불편부위 및 동작범위 등 기재

o 청각․언어장애의 경우 청력 손실정도, 언어구사를 통한 의사전달 정도 기재

4. 활용계획서 ‘③자가진단 결과’는『정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단표』에서 해당하는 항목을 기재 후 결과에 ☑표시 하여 주십시오.

o 예를 들어 ‘화면낭독S/W' 품목을 신청하는 경우 ’정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단 항목‘ 에 아래의 내용을 모두 기재하고 ’결과‘에 ☑표시

<정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단 결과 항목 작성 예시>

정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단 항목	결과
1. S/W 구동이 가능한 최소 사양의 PC를 보유하고 사용이 가능하여야 함 2. 청력에 이상이 없어야 함 3. 업그레이드 제품의 경우에는 기존에 적합한 하위버젼의 제품을 보유하여야 함	☑ 적합 □ 부적합 ☑ 적합 □ 부적합 ☑ 적합 □ 부적합

5. 활용계획서 ‘⑤직업유형’은 해당항목에 ☑표시 하여 주십시오.(중복 가능)

o 전문직에 ☑표시한 경우에는 해당하는 직업에 O표하고,

o 해당하는 직업유형이 없을 경우에는 ‘기타’란에 기재

6. 활용계획서 ‘⑥보조기기 대체수단’에는 신청 보조기기를 사용하지 않을 경우 대체할 수 있는 수단 또는 현재 사용하고 있는 보조기기를 자세하게 기재하여 주십시오.

7. 활용계획서 ‘⑦사용기간’은 정보통신보조기기 예상 사용기간을 작성하여 주십시오. 다만, 1년 미만 사용자의 경우 정보통신보조기기 보급이 될 수 없습니다.

8. 활용계획서 ‘⑧활용계획’의 ‘나.사용계획’은 아래의 작성예시를 참고하여 작성하여 주십시오.

<작성예시>

교사임용고시 시험을 준비하면서 집, 학원에서 새벽부터 하루 10시간씩 O개월째 공부하고 있는데 시각장애로 불편한 상황임.

또한, 주변에 학원 및 보조기기가 구비되어 있는 곳이 없어 불편한 상태에서 공부를 하고 있었으며 간혹 도서관에 있는 보조기기를 활용하여 공부하고 있음. OO과목, OO과목에 대한 교재의 내용을 확대해서 반복 학습하는데 주로 사용할 계획임.

전에 학교에 다닐 때 유사한 제품인 OOO를 약 3년간 사용해서 기본사용법은 숙지하고 있음. 학습용도 이외에 일상생활에서는 그 동안 볼 수 없었던 신문을 보고 사회, 경제를 살펴보고 동료와 의견을 나누고 각종 고지서 내용을 확인하여 혼자서 금융업무도 할 계획임

정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단표

[※ 자가진단시 유의사항 ]

o 아래의 자가진단 내용 확인 후 신청서의「⑤ 정보통신보조기기 사용을 위한 자가진단」항목 및 활용계획서의「③ 자가진단 결과」에 진단내용을 체크하여 주시기 바랍니다.

o 아래의 진단내용 중 ‘최소사양’은 홈페이지(www.at4u.or.kr)의 제품 설명서를 참조하시기 바랍니다.

o 결과는 ‘예’, ‘아니오’ 중에서 선택하시기 바랍니다. 단, 진단내용 중 1개라도 ‘아니오’를 선택한 경우에는 보급대상이 되지 않을 수 있으니, ‘아니오’가 있는 경우에는 다른 적합한 제품을 선택하시기 바랍니다.

품 목	해당제품	진단내용	진단코드	결과
시각장애 유형
화면낭독S/W	1. 센스리더 더 넥스트 2. 센스리더 베이직 3. 센스원 베이직	․ 음성 정보를 듣기 위한 청력에 이상이 없습니까? ․ 설치, 구동 가능한 최소 사양의 PC(노트북)를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 출력되는 음성을 듣기위한 사운드 장치를 구비하고 있습니까?	AA-01 AA-02 AA-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
	(업그레이드용) 1. 센스리더(B2N) 2. 센스리더(P2N)	․ 음성 정보를 듣기 위한 청력에 이상이 없습니까? ․ 설치, 구동 가능한 최소 사양의 PC(노트북)를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 출력되는 음성을 듣기위한 사운드 장치를 구비하고 있습니까? ․ 해당S/W에 적합한 하위버전의 제품을 보유하고 있습니까? ※ 센스리더 익스텐드 버전 사용자는 업그레이드 대상이 아님	AB-01 AB-02 AB-03 AB-04	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
독서확대기/ 화면확대 SW	1. 다빈치 Pro 2. 머린 엘리트 Pro 3. 아미고 HD 4. 페블 HD 5. 디지털 XL FHD 12 6. 베리오 디지털 FHD 16T 7. 익스플로8HD 8. 컴팩7HD 9. 컴팩10HD 10. 클로버10HD 11. 클로버Book Pro 12. 프로디지컨넥트12 13. 루비5XL HD 14. 루비10 HD 15. 리빌16 16. 베리오 디지털 FHD 22T 17. 익스플로5 HD 18. 익스플로12 HD 19. 컴팩6 HD 20. 클로버6 HD 21. 클리어뷰 C 24 HD 22. 강한손 이지스 울트라 23. 플로위 윅스 24. 메조(Mezzo) 25. 베오(Veo) 26. 소리안탭 10.1 27. 캔디5 HD II 28. 센스뷰비전 29. 센스뷰비전 프로 30. 매그니링크 31. 아이러뷰 13 FULL HD 32. 아이러뷰 16 프리미엄 (아이러뷰 퍼블릭 16인치모델) 33. 아이러뷰 MAX 프리미엄 (아이러뷰 퍼블릭) 34. 플로위 아이즈	․ 중(경)증의 시각장애인으로 해당기기의 배율/대비/명암을 조정하여 대상물의 인지가 가능합니까? ․ 메뉴 조작 또는 기기사용을 위해 팔을 어깨 높이까지 들어 올릴 수 있고 팔, 손가락 근력 및 신체적 조절능력이 있습니까? ․ 1년 이상 제품을 사용할 수 있습니까?(진행성 시각장애의 경우 진행고려)	BA-01 BA-02 BA-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
점자정보 단말기/ 점자디스플레이	1. 뉴포트브레일 2. 한소네6 3. 한소네6 미니 4. 한소네U2 쿼티 5. 티비닷에듀 6. 큐브레일	․ 단말기를 사용할 수 있을 정도의 팔, 손가락 근력 및 신체조절기능이 있습니까? ․ 점자를 숙지하고 읽을 수 있습니까? ※ 점자평가에 응하여야 하고, 점자평가 결과가 60점 이상이어야 함	CA-01 CA-02	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
점자출력기	1. 식스 닷 2. 브레일박스	․ 단말기를 사용할 수 있을 정도의 팔, 손가락 근력 및 신체조절기능이 있습니까? ․ 점자를 숙지하고 읽을 수 있습니까? ※ 점자평가에 응하여야 하고, 점자평가 결과가 60점 이상이어야 함 ․ 연동가능한 화면낭독S/W가 설치된 PC나 단말기(iOS, 안드로이드)를 보유하고 있습니까?	DA-01 DA-02 DA-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
데이지 플레이어 /스위치/인터페이스	1. 책마루2 OCR ET 2. 3STAR 3. 리보3 4. Qwertycase 5. Qwertycase Patch 6. 소리안모바일 S/W	․ 음성 정보를 듣기 위한 청력에 이상이 없습니까? ․ 단말기를 사용할 수 있을 정도의 팔, 손가락 근력 및 신체조절기능이 있습니까? ․ 데이지(DAISY) 플레이어 주요 콘텐츠를 보유하거나 사용할 수 있습니까? ※ 주요 콘텐츠 : 데이지(DAISY) 포맷을 지원하는 컴퓨터 파일	EA-01 EA-02 EA-02	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
광학문자 판독기/ 바코드 리더기/ 무선신호기 /기타	1. 올캠-마이아이 안경형리더 2. 강한손 보이고 3. 소리안썬더 4. 노바캠리더 5. 올캠 마이리더 SE 6. 올캠 리드 7. 강한손 티티 8. 강한손 안마사랑 9. 수누밴드	․ 음성 정보를 듣기 위한 청력에 이상이 없습니까? ․ 단말기를 사용할 수 있을 정도의 팔, 손가락 근력 및 신체조절기능이 있습니까?	FA-01 FA-02	□예 □아니오 □예 □아니오
터치모니터 -정전식-	1. 강한손 확대 터치모니터 32인치 2. 24/27인치 멀티확대터치모니터 3. 24/27인치 화면확대터치모니터	․ 연결, 구동할 수 있는 PC(노트북)를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 한쪽 팔을 모니터 높이(예:어깨높이)까지 들어 화면을 신체 일부분 또는 정전식 모니터전용 터치펜으로 터치할 수 있습니까?	JA-01 JA-02 JA-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
지체/ 뇌병변장애 유형
독서 보조기기	1. 페이지터너리더블3	․ 상지부위의 장애로 독서를 하기에 어려움이 있습니까? ․ 책을 읽을 수 있을 정도의 시력을 갖고 있습니까? ․ 스위치, 리모컨을 사용하기 위하여 신체 중 최소 한 부위를 움직일 수 있습니까?	KA-01 KA-02 KA-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
특수키보드	1. 키보드&키가드	․ 팔의 떨림, 근력약화로 일반 키보드의 사용에 어려움이 있습니까? ․ 연결, 구동할 수 있는 PC(노트북)를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 키보드의 좌우 너비, 상하 높이에 따라 팔을 이동시킬 수 있습니까?	HA-01 HA-02 HA-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
특수마우스	1. 트랙커 프로2 세트 2. 친 플러스 마우스 3. 립스틱 마우스 4. 큐하노조 마우스 5. 인테그라마우스플러스 6. 헤드마우스나노세트 7. 턱 마우스 8. 안경마우스2	․ 일반 마우스의 사용에 어려움이 있습니까? ․ 연결, 구동할 수 있는 PC(노트북)를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 입 또는 얼굴 등의 신체부위의 움직임을 의지에 따라 조절할 수 있습니까?	IB-01 IB-02 IB-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
특수마우스 -조이스틱형마우스-	1. 엔에이블러조이스틱 2. 조이스틱마우스 (조우스+)	․ 일반 마우스의 사용에 어려움이 있습니까? ․ 해당기기를 연결, 구동할 수 있는 PC를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 조이스틱 및 버튼을 손이나 신체 특정부위로 쥐고 움직여 사용하는데 불편함이 없습니까?	IC-01 IC-02 IC-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
특수마우스 -트랙볼형 마우스-	1. 엔에이블러트랙볼	․ 일반 마우스의 사용에 어려움이 있습니까? ․ 연결, 구동할 수 있는 PC(노트북)를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 트랙볼 및 버튼을 손이나 신체 특정부위를 사용하여 조작하는데 불편함이 없습니까?	ID-01 ID-02 ID-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
특수마우스 -터치 센서형-	1. 손가락마우스	․ 일반 마우스의 사용에 어려움이 있습니까? ․ 연결, 구동할 수 있는 PC(노트북)를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 손가락의 움직임을 의지에 따라 조절할 수 있습니까?	IE-01 IE-02 IE-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
스위치 인터페이스	1. 스마트신호기	․ 일반 마우스의 사용에 어려움이 있습니까? ․ 연결, 구동할 수 있는 PC(노트북)를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 신체부위를 이용해 스위치를 누르는 데에 불편함이 없습니까?	IF-01 IF-02 IF-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
터치모니터 -정전식-	1. 24/27인치 멀티터치모니터/TV 2. 24/27인치 모니터LED TV	․ 연결, 구동할 수 있는 PC(노트북)를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 한쪽 팔을 모니터 높이(예:어깨높이)까지 들어 화면을 신체 일부분 또는 정전식 모니터전용 터치펜으로 터치할 수 있습니까? ․ 지체․뇌병변 장애인의 경우 한쪽 팔에 장애가 있어 일반마우스의 사용이 불편하거나 지적․자폐성 장애인의 경우 특수교육 활용계획이 명확합니까? ※ 일반 마우스 사용이 가능한 장애인(하지장애 등)의 경우 보급대상이 아님 ※ 일반 타이핑 보조도구 사용 불가능 (정전식 전용펜만 사용 가능)	JA-01 JA-02 JA-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
청각/언어장애 유형
영상전화기	1. 스마트비쥬폰 SMV-3000 2. 스마트비쥬폰 올인원 3. 씨토크 영상스크린폰	․ 의사소통이 어려운 청각장애인으로 수화를 사용할 수 있습니까? ․ 인터넷연결이 가능하고 인터넷전화 등 통신비용을 지불할 수 있습니까?	MA-01 MA-02	□예 □아니오 □예 □아니오
의사소통 보조기기	1. 키즈보이스스마트 2. 마이토키 스마트 3. 보이스탭 4. 보이스탭 PRO 5. 메시지스톤 6. 위드톡 7. 위드톡 S PEN 8. 오케이톡톡에듀패드 9. 드림폰 10. 티키타노트 라이브캡션	․ 언어장애를 가지고 있습니까? ․ 상징과 상징이 내포하고 있는 의미에 대해 이해할 수 있습니까? ․ 터치스크린 또는 스위치를 통해 조작할 수 있습니까? ․ 보조기기의 주된 사용목적이 의사소통입니까?	NB-01 NB-02 NB-03 NB-04	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
언어훈련 S/W	1. 스피치미러 2. 언어훈련을 위한 SW K-SWITCH	․ 언어장애를 가지고 있습니까? ․ 설치, 구동 가능한 최소 사양의 PC(노트북)를 보유하고 사용이 가능합니까? ․ 출력되는 음성을 듣기위한 사운드 장치를 보유하고 있습니까?	OA-01 OA-02 OA-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
	1. 한글잼잼 2. 모모야 모모 언어훈련 PAD 3. 소리자람 4. 플레이탱고 한글세트 5. 언어,인지,수리력 향상 프로그램세트 6. 스피치미러탭	․ 언어장애를 가지고 있습니까? ․ 스피커를 통해 출력된 음성을 인지할 수 있습니까? ․ 단말기를 사용할 수 있을 정도의 팔, 손가락 근력 및 신체조절기능이 있습니까?	OC-01 OC-02 OC-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
무선신호기	1. 무선호출기 비쥬콜 2. 네이게이션 신호기 세트 3. 청각장애인 편의 기기 KIT 4. 씨사운드 세트	․ 청각장애를 가지고 있습니까? ․ 소리신호를 변환하여 전달해주는 빛과 진동을 감지할 수 있습니까?	PA-01 PA-02	□예 □아니오 □예 □아니오
음성증폭기	1. 엔사운드 목걸이형 2. 엔사운드 넥루프 3. 로저 펜iN 수신기세트 4. 로저 셀렉트 iN수신기 세트 5. 로저 온 로저 수신기 세트	․ 청신경이 이상이 없는 자로 전음성 난청증상이 있습니까? ․일상생활의 소리 및 PC, 휴대폰 등을 통해 전달되는 소리 또는 공공 이용 장소에서의 안내 멘트를 청취하고자 합니까? ․인공와우 , 일반 보청기와의 T-Mode기능을 이용해서 청취를 원합니까? ․음원과의 거리가 멀 때에(교실,교회, TV시청 등) 명로도 높은 청취를 원합니까? ※ 동 제품은 청신경이 손상된 전농의 장애인이 사용할 수 없으며 장애수준에 따라 사용가능 여부가 달라질 수 있음	QB-01 QB-02 QB-03 QB-04	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
	1. 티엠프 N 2. 히어링스톤	․인공와우 또는 이식형 보청기를 사용하고 있습니까? ※ 동 품목은 코클리어사의 인공우와 및 이식형보청기, 지앤리사운드사의 보청기 이외의 제품 사용자는 보급대상자가 아님 ․ 일상생활의 소리 및 PC, 휴대폰 등을 통해 전달되는 소리를 청취하고자 합니까? ․ 스피커를 통해 출력된 소리를 인지할 수 있습니까?	QC-01 QC-02 QC-03	□예 □아니오 □예 □아니오 □예 □아니오
골도음향기기	1. 골전도보청기 (음성증폭기)	․ 청신경이 이상이 없는 자로 전음성 난청증상이 있습니까? ․ 일상생활의 소리 및 TV, PC, 휴대폰 등을 통해 전달되는 소리를 청취 하고자 합니까? ※ 동 제품은 청신경이 손상된 전농의 장애인이 사용할 수 없으며 장애수준에 따라 사용가능 여부가 달라질 수 있음	RA-01 RA-02	□예 □아니오 □예 □아니오

정보통신보조기기 수령 확인서

관리번호

※ 이 부분은 정보통신보조기기 납품업체에서 작성하시기 바랍니다.

□ 배송․보급처(수령대상자) 현황

성 명 (수령대상자)	배송․보급처(수령자 주소)	연락처	배송 예정일 안내
			안내를 한 날짜 (월/일/시)	안내를 받은 자 (성명/수령대상자와의 관계)

□ 배송․보급내역

납품업체명	제품명/모델명	세부사양 및 구성품목(상세히 작성)

※ 정보통신보조기기를 지원받은 수혜자(본인, 대리인)가 작성하시기 바랍니다.

위의 배송내역에 기재된 제품을 이상없이 수령하신 경우 아래 설문내용에 응답해 주시면 감사하겠습니다.

□ 정보통신보조기기 배송 관련 질의/응답(답변란에 ☑ 표시)

문항	설문내용	답변
1	제품 배송 예정일자를 미리 전화연락 받으셨습니까?	□ 그렇다	□ 아니다
2	장애유형에 적합한 “사용설명서”를 받으셨습니까?	□ 그렇다	□ 아니다
3	제품 전원 및 주요 기능이 정상적으로 작동 합니까?	□ 그렇다	□ 아니다
4	제품사양 및 구성품목을 확인하였으며 모두 이상이 없습니까?	□ 그렇다	□ 아니다
5	정부지원 안내 및 A/S관련 안내 스티커 등이 부착되어 있습니까?	□ 그렇다	□ 아니다
6	제품 배송과 관련된 서비스(배송 예정일자 준수, 배송 직원의 친절도 등)에 만족하십니까?	□ 그렇다	□ 아니다

위와 같이 정보통신보조기기를 수령하였음을 확인합니다.

제품을 받은(수령한) 날짜 :        년    월    일

제품을 받은(수령한) 사람 :                (서명)

※ ‘제품을 받은(수령한) 사람’ 란에는 보급대상자 성명을 기재