신청기관명
접수번호	2021-
접수일자

※ 지원기관(한국장애인개발원) 작성란

한국장애인개발원-한국예탁결제원 KSD나눔재단 2021 장애아동용 휠체어지원 사업

보조기구 지원 신청서

지원대상자 일반 정보
성 명		성 별	□ 남		□ 여	생년월일
장 애 명		장애등급	□ 중증		□ 경증	중복장애		□ 무	□ 유
장애등록일		발생원인	원인불명/병명 등			발생시기		선천적/후천적 등
경제사항	□ 수급권자 □ 차상위 □ 건강보험납입 ( □ 지역 □ 직장 )
주 소
신장(키)	cm				체 중	kg
현재 사용 중인 보조기구
신청자(보호자) 정보
신청자 성명
연락처	(관계 : )			연락처 2 ※연락이 안 될 경우 연락 가능한 번호			(관계 : )

지원대상자의 가족관계
관계	성명	나이	동거여부	장애유무(유형과 등급 기재)	비고
			( o / x )
			( o / x )
			( o / x )
			( o / x )

※ 심사 시 지원아동의 생활환경 등 참고자료로 활용

신청서 및 제출된 서류를 바탕으로 심사가 진행되며, 신청자는 대면을 통한 상담·평가(현장평가)에 필요한 경우 응하여야 합니다. 지원 대상자로 확정될 경우 증빙서류 제출, 보조기구 지원 만족도 조사 등에 적극적으로 협조하여야 하며. 기재내용이 사실과 다를 경우 지원이 취소되는 등 불이익이 있을 수 있습니다. 이에 신청자(보호자)는 관련 내용을 확인하였으며, 이에 동의합니다.

2021.    .     .

신청자 또는 보호자 :                        (인)

지원대상자 자세 유지 및 이동
자세 유지 방법과 자세 변형 수준, 이동방법에 대해 체크
장애부위 및 신체사이즈		<장애부위> □ 상지 □ 하지 □ 전신	<신체사이즈> A: cm B: cm
눕기자세	□ 별도의 장치 없이 바로 눕기, 옆으로 눕기, 엎드려 눕기 등 자세 유지 및 변경 가능 □ 별도의 장치 없이 바로 눕기, 옆으로 눕기, 엎드려 눕기 등 자세 유지 가능 □ 자세변형 및 기타 이유로 별도의 쿠션, 웨지 등이 있어야만 누운 자세 유지 가능
앉기자세	□ 팔걸이, 등받이가 없는 의자에 독립적으로 앉을 수 있음 □ 등받이가 있는 의자에 독립적으로 앉을 수 있음 □ 팔걸이, 등받이가 있는 의자나 휠체어에 앉을 수 있음 □ 쿠션이나 자세보조용구 등 지지가 있어야 의자나 휠체어에 앉을 수 있음 □ 자세변형 및 기타 이유로 앉는 자세 유지 불가
서기자세	□ 독립적으로 또는 지지 하에 서기 가능 □ 독립적으로 또는 지지 하에 무릎 서기 가능 □ 서기 자세 유지 불가
걷기자세	□ 독립적으로 걷기 가능 □ 보호자의 부축이 있으면 걷기 가능 □ 워커, 보행기 등에 의지하여 걷기 가능 □ 걷기 불가
실내이동	□ 독립보행 □ 보호자의 부축 또는 보조기기를 활용한 보행 □ 수동휠체어 사용[ □ 자가 추진 가능 □ 자가 추진 불가능 ] □ 전동 휠체어 사용 □ 착석상태에서 엉덩이를 밀어 이동 □ 네발기기 또는 배밀이로 이동 □ 실내 이동 불가(누워서만 생활)
실외이동	□ 독립보행 □ 보호자 또는 보조기기 도움에 의한 보행 □ 유모차 【 □ 일반 아동용 □ 장애아동용) 】 □ 수동휠체어 【 □ 본인 추진 □ 타인 추진 】 □ 전동휠체어【 □ 본인작동 □ 보호자 작동 】 □ 안거나 업어서 □ 기타( )

가족사항(환경) 및 장애/불편사항

생활, 학습 및 활동 등 일상생활에서의 불편사항

장애아동용 휠체어 활용계획

활용 예정 장소와  필요 이유 등 자유롭게 기재

지원대상자 관련 사진

평소 자세와 신체 변형 상태를 알 수 있는 다양한 사진을 첨부해야 하며, 일상생활의 불편과 신청한 보조기구의 필요성을 알 수 있어야 함. 첨부된 사진은 서류심사에 반영되며, 사진 매수 제한은 없으나 사진이 겹치지 않게 제출해야 함

누운 자세	선 자세
앉은 자세	체간(몸통)
무릎	사용 환경(일상생활 환경)

추 천 서

추천자 정보
성명		기관명
직위		연락처
유선전화		FAX
전자우편
주 소

추천자 의견

상기 추천인은 위 기재내용이 사실과 다름없음을 확인합니다.

2021.    .     .

기관명(소속) :

추천인 성명 :                        (인)

개인정보 수집·활용에 대한 동의 (지원대상자 및 신청자(보호자))

한국장애인개발원은 개인정보보호법에 따라 귀하의 개인정보를 아래 목적으로 수집·이용하기 위해 동의를 구하고자 합니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 개인정보 수집·활용 제공 동의서에 동의하여 주시기 바랍니다.

1. 개인 정보 수집 및 이용에 대한 동의
개인 정보 수집 및 이용 목적	지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 개인 정보 내용	신청자(보호자): 성명, 연락처 지원대상자: 성명, 성별, 생년월일, 보호자 연락처, 주소, 신장, 체중, 가족관계
개인 정보 이용 및 보유 기간	지원자: 선정 완료 후 180일 까지 선정대상자: 선정 완료 후 3년 까지 ※ 민원 사무 처리 및 선정자 중복지원 및 중고판매 방지를 위해 3년간 보유 합니다.
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 개인 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

2. 민감 정보 수집 및 이용에 대한 동의
민감 정보의 수집 및 이용 목적	지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 민감 정보 내용	장애명, 장애등급, 중복장애, 장애등록일, 발생원인, 발생시기, 경제사항, 현재 사용중인 보조기구, 자세 유지 및 이동방법, 가족사항(환경) 및 장애/불편사항, 장애아동용 휠체어 활용계획, 신청자 관련 사진
민감 정보 이용 및 보유 기간	지원자: 선정 완료 후 180일 까지 선정대상자: 선정 완료 후 3년 까지 ※ 민원 사무 처리 및 선정자 중복지원 및 중고판매 방지를 위해 3년간 보유 합니다.
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 민감 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

3. 개인정보 제 3자 제공(공개) 동의
제공받는 자	한국예탁결제원 KSD나눔재단 , 장애 아동용 휠체어 지원이 필요한 장애아동 등
제공 목적	지원 사업 결과보고 및 지원 사업 안내
제공 방법	한국장애인개발원 홈페이지(www.koddi.or.kr), SNS: - 한국장애인개발원 공식 인스타그램(instagram.com/koddi_official), - 페이스북(facebook.com/koddi1989), - 블로그 (blog.naver.com/koddi11), - 휠체어 지원사업 홍보 포스터 내 지원사업 내용 게시
제공 항목	신청자(보호자): 성명, 연락처 지원대상자: 성명, 성별, 생년월일, 보호자 연락처, 주소, 신장, 체중, 가족관계
제공 받는 자의 보유기간	지원자: 선정 완료 후 180일 까지 선정자: 선정 완료 후 3년 까지 ※ 민원 사무 처리 및 선정자 중복지원 및 중고판매 방지를 위해 3년간 보유 합니다.
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	위의 개인정보 제공(공개)에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 휠체어 지원사업 참여에 제한이 있을 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공(공개)하는데 동의 하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

4. 민감정보 제 3자 제공(공개) 동의
제공받는 자	한국예탁결제원 KSD나눔재단 , 장애 아동용 휠체어 지원이 필요한 장애아동 등
수집 및 이용 목적	지원 사업 결과보고 및 지원 사업 안내
제공 항목	장애명, 장애등급, 중복장애, 장애등록일, 발생원인, 발생시기, 경제사항, 현재 사용중인 보조기구, 자세 유지 및 이동방법, 가족사항(환경) 및 장애/불편사항, 장애아동용 휠체어 활용계획, 신청자 관련 사진
제공 받는 자의 보유기간	지원자: 선정 완료 후 180일 까지 선정자: 선정 완료 후 3년 까지 ※ 민원 사무 처리 및 선정자 중복지원 및 중고판매 방지를 위해 3년간 보유 합니다.
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	위의 민감정보 제공(공개)에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 휠체어 지원사업 참여에 제한이 있을 수 있습니다.
위와 같이 민감정보를 제3자에게 제공(공개)하는데 동의 하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

2021.    .    .

지원 신청자:                (서명)

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개인 정보 수집 및 이용 목적	지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
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개인 정보 이용 및 보유 기간	지원자: 선정 완료 후 180일 까지 선정대상자: 선정 완료 후 3년 까지 ※ 민원 사무 처리 및 선정자 중복지원 및 중고판매 방지를 위해 3년간 보유 합니다.
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제공받는 자	한국예탁결제원 KSD나눔재단 , 장애 아동용 휠체어 지원이 필요한 장애아동 등
제공 목적	지원 사업 결과보고 및 지원 사업 안내
제공 방법	한국장애인개발원 홈페이지(www.koddi.or.kr), SNS: - 한국장애인개발원 공식 인스타그램(instagram.com/koddi_official), - 페이스북(facebook.com/koddi1989), - 블로그 (blog.naver.com/koddi11), - 휠체어 지원사업 홍보 포스터 내 지원사업 내용 게시
제공 항목	성명, 기관명, 직위, 연락처, 유선전화, FAX, 전자우편, 주소, 추천자 의견
제공 받는 자의 보유기간	지원자: 선정 완료 후 180일 까지 선정자: 선정 완료 후 3년 까지 ※ 민원 사무 처리 및 선정자 중복지원 및 중고판매 방지를 위해 3년간 보유 합니다.
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	위의 개인정보 제공(공개)에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 휠체어 지원사업 참여에 제한이 있을 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공(공개)하는데 동의 하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

2021.    .    .

추천자:                (서명)

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년        월      일

성   명 :             (인)

[다음에 해당하는 경우, 해당사항에 체크 후 동의권자가 서명합니다.]

□ 만 14세 미만 아동

□ 이용자의 신체·정신적 상태로 인해 서명불가

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