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2023 첨단보조기구 지원사업 신청서

성 명							성 별			□ 남			□ 여
생년월일	. . . (만 세)						장애명 (중복포함)			(중증/경증)
주 소
연 락 처	① (본인)						이메일
	② (관계: )
소 속	□ 학교			학교명: 학년:							전공:
	□ 직장			직장명: 직급:							주업무:
	□ 기타 ( )
가족사항	성명		관계		나이			소속				동거여부 (O,X)		장애/병력 (해당시)
신청경로	□ 홍보물 □ 기관소개 □ 전문가소개 □ 인터넷 □ 지인 □ 기타 ( )
신청동기	※명확하고 간략하게 기술
현재 보유 보조기구	1					구입시기			□ 개인구매 □ 건강보험 □ 바우처 □ 기타 □ 지원사업(사업명: )
						00.00.00
	2					구입시기			□ 개인구매 □ 건강보험 □ 바우처 □ 기타 □ 지원사업(사업명: )
	3					구입시기			□ 개인구매 □ 건강보험 □ 바우처 □ 기타 □ 지원사업(사업명: )
필수 확인	※ 위 서류를 바탕으로 서류심사가 진행되며 인터뷰에 반드시 협조하여야 합니다. 또한 최종지원대상자로 선정될 경우 사진(영상)촬영 및 전달식 참석, 홍보를 위한 정보수집 등을 요청받을 수 있습니다.

장애 정보	장애명:
	장애 발생 시기 및 원인:
	현재 신체 상태:
필요성	※ 제품명과 보조기기의 필요성(일상생활 어려움 정도) 기술
희망 보조기구	※ 희망 제품이 없을 시 필요한 보조기구 기능 상세 기술
기대효과 & 활용계획 (비전과 꿈)	※ 첨단보조기구 지원 시 기대효과 및 활용계획(본인의 비전과 꿈)
의사소통 가능여부	□ 의사소통 가능 □ 보조기기를 통한 의사소통 가능 □ 수화 또는 문자를 통한 의사소통 가능 □ 의사소통 불가 ※ 화상/대면 인터뷰 가능 여부

일상/사회 활동사진 (장애부위가 찍힌 사진)	사진첨부	사진첨부
	사진첨부	사진첨부
	사진첨부	사진첨부

2023 따뜻한동행 첨단보조기구 지원사업 추천서

추천자	성명		연락처
	소속(직위)		이메일
추천 대상자	성명		생년월일
첨단보조기구의 필요성 및 추천 사유

2023.   .   .

소속기관 :

추 천 자 :                  (인)