맞춤형 IT 보조기기 지원사업 신청서

후원

※2020년도 맞춤형 IT보조기기 지원사업 대상자는 기존보급대상자를 대상으로 합니다.
				코스콤 지원사업 지원이력				( 년도)
신 청 자	성 명				성별
	연 락 처				생년월일(나이)			(만 세)
	주 소
	장애 유형/정도		/		경제 상황
	진단명
	현재 활용(보유) 중인 보조기기		①				재원 :
			②				재원 :
			③				재원 :
			④				재원 :
	IT 보조기기 지원 경험 (중복선택 가능)		( )
			※ 코스콤 지원사업으로 보급받았을 경우, 상단 지원 이력에 기재 ※ 허위 작성 시 불이익이 발생할 수 있습니다
신청 내용	신청 (활용) 목적 (중복선택 가능)		( )
	주된 어려움 (중복선택 가능)		( )
보조기기 활용 계획
신청 보조기기 (제품명, 모델명)		1순위 :				활용빈도			ex) 주5회, 일 1시간씩
		2순위 :				활용빈도
		3순위 :				활용빈도

보급받은 기기를 통해 변화된 점	※코스콤 지원사업으로 보급받은 기기를 통해 생활에 도움이나 변화 등 달라진 점을 자세히 기재
현재 상태 및 장애정도	※장애정도 및 불편사항을 자세히 기재 ※현재 사용하고 있는 기기의 불편함 및 어려움 자세히 기재
보조기기 필요성/활용계획	※보조기기를 신청하게 된 계기와 보조기기의 필요성 및 기대효과 등에 상세히 기술
외부 배포용 홍보물 등을 위해 인터뷰 및 사진제공
1. 상기 본인은 작성한 내용이 사실과 다름없음과 만약 사실과 다를 경우 발생할 수 있는 불이익에 대해 책임질 것을 동의하며, 서비스를 위와 같이 신청합니다. 2. 상기 본인은 컴퓨터 접근을 향상하기 위한 보조기기를 지원받기 위해 위와 같은 정보를 제공하며, 향후 서비스 제공과 공익의 목적으로 정보를 사용하는 것에 동의합니다. 2020년 월 일 신청인 성명 □ 또는 서명
제출 서류		맞춤형 IT 보조기기 지원사업 신청서 1부 장애인 증명서류 사본 1부(복지카드, 장애인증명서 택 1) 주민등록등본 1부(주민등록 앞자리만 표기된 서류) 재산 관련 증명서류(하단 증명서류 중 해당 1부) - 기초생활수급권자 증명서, 차상위 증명서, 건강보험료 납부확인서 5. (해당 대상자의 경우) 대학교 및 훈련 기관 재학 증명서, 재직 증명서, 교육 증명서, 취업준비 중임을 증명할 수 있는 이력서(자기소개서), 자격증 시험 등록 확인서, 온라인 학습 수강증 등 1부 이상

개인정보 활용∙제공 동의 확인서

서울시동남보조기기센터는 「개인정보 수집·활용·제공 동의서」 제3조에 의거하여 귀하의 개인정보를 아래의 목적으로 활용·제공하고자 합니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인 또는 보호자가 직접 개인정보 활용·제공 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.

활용․제공 목적	동의 여부
1. 보조공학서비스 관련 전산시스템 정보입력 및 조회 2. 조사연구에 필요한 통계자료 3. 서비스 중복지원 여부 조회 4. 이용자만족도 조사 위한 정보제공 5. 서울시 보조공학서비스 사업계획 및 보고와 관련된 자료 6. 사업평가에 따른 보조공학서비스 관련 자료 7. 외부기관 지원사업 신청 및 결과보고 등을 위한 자료

개인정보 내용	동의 여부
보조공학서비스를 위하여 본인 및 보호자의 성명, 성별, 연락처, 주소, 장애 유형 및 장애 정도, 주민등록번호, 주민등록등본, 수급자증명서, 차상위증명서(필요에 따라 건강·장기요양보험료납부확인서), 장애 상태 관련 소견서, 사진, 동영상

지원사례 공개에 대한 동의
지원사례의 수집 및 이용목적	지원사업 결과보고 및 지원사업 안내 홍보
개인정보 활용 기간	동의서 작성일로부터 5년간 보유
수집 및 이용하는 지원사례 내용	이름, 인적사항			지원 내용
	사진공개
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 지원사례 공개를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.

본인은 위의 목적과 내용에 한하여 서울특별시, 서울시동남보조기기센터, 협력기관, 코스콤, 시립서울

장애인종합복지관에서 개인정보를 활용․제공하는 것에 동의하며, 이에 대한 민․형사상 이의를 제기하지

않겠습니다.

2020 년     월     일

동의자(본인 또는 보호자)               (인 또는 서명)

개인정보관리책임자	개인정보관리책임자	개인정보취급자	이메일	연락처
	서울시동남보조기기센터		seoulats@naver.com	02-440-5891~5

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수집 및 이용하는 지원 사례 내용	이름 (인적사항)	□동의(□실명 / □가명) □비동의
	지원 내용	□동의 □비동의
	사진 공개	□동의 □측면사진 □모자이크 □비동의
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년        월      일

성   명 :             (인)

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□ 만 14세 미만 아동

□ 이용자의 신체·정신적 상태로 인해 서명불가

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