접수일자	2020 - -
접수번호	2020 -

2020년 정보통신보조기기 임대보급 사업 신청서

성 명				성별					생년월일		년 월 일 (만 세)
주 소									연락처		(본인)
											(보호자)
이 메 일
장애유형	장애			장애정도				□ 정도가 심한 □ 정도가 심하지 않은
장애원인				경제상황				□ 수급권자 □ 차상위계층 □ 건강보험
정보통신보조기기 신청 횟수			□ 1회 □ 2회 □ 3회 □ 3회 이상 □ 신청경험 없음
사회활동	□ 학교		학교명: 학년:								전공:
	□ 직장		직장명:								주업무:
	□ 일반		□취업훈련생 □구직자 □자격증교육 □취학준비 □기타( )
보조기기 보유내역	순번	보조기기명			보유형태
	1				□ 개인구매 □ 지원 (지원처: ) □ 렌탈
	2
	3				□ 개인구매 □ 지원 (지원처: ) □ 렌탈
임대신청보조기기	제품명:
	※ 별첨1: 임대보조기기 목록 참고하여 제품명 기입바랍니다. (1인 1품목 신청 가능)
자가진단 결과	※ 자가진단표를 확인하여 진단코드기재 및 결과에 체크하세요.									사용 운영체제 (특수마우스 신청자만 체크)		□ Window VISTA
	1.					□적합 □부적합
												□ Window 7
	2.					□적합 □부적합
												□ Window 8, 10
	3.					□적합 □부적합
												□ 해당없음
	4.					□적합 □부적합
위와 같이 정보통신보조기기 임대보급을 신청하며, 임대 대상자로 선정될 경우 이행(지급)보증보험에 가입 후 이용자로써의 의무를 지키겠습니다. 2020년 월 일 신청인 (서명/인) 부산광역시보조기기센터장 귀하
제출서류	① 2019 정보통신보조기기 임대보급사업 신청서 1부 ② 정보통신보조기기 활용계획서 1부 ③ 개인정보수집이용동의서 1부 ④ 복지카드 사본 1부 (또는 장애인증명서) ⑤ 기초생활수급대상자, 차상위계층 증명서, 건강보험료 납부확인서 중 해당 서류 1부 ⑥ 재학증명서 또는 재직 증명서 또는 훈련(교육)기관 재학 증명서, 취업준비중임을 증명할 수 있는 사진 혹은 이력서(자기소개서), 자격증 시험 등록 확인서 등 해당서류 1부 이상

보조기기 활용계획서
① 사용목적 ※ 보조기기 필요성과 목적 자세히 기재	□ 취업활동(근로,구직) □ 학습(교육)활동 □ 의사소통 □ 여가활동 □ 기타활동
② 장애정도	※ 장애정도를 파악할 수 있도록 장애부위 및 신체 불편사항을 신청 보조기기의 적합성을 고려하여 자세히 기재
③ 정보통신 보조기기 사용경험
④ 보조기기 대체수단	※ 신청 보조기기를 사용하지 않을 경우 대체할 수 있는 수단 또는 현재 사용하고 있는 보조기기를 자세하게 기재
⑤ 활용계획 및 기대효과	사용시간 : 일주일에 총 ( )회, 총 ( )시간 사용 예정
	※ 보조기기 활용계획 및 임대를 통한 기대효과 자세히 기재

【개인정보 수집 ․ 이용 동의서】

■ 기본 개인정보 수집 ․ 이용

기본 개인정보의 수집 및 이용목적	정보통신보조기기 임대보급 사업, 보조기기 사례관리사 업 서비스 제공
기본 개인정보의 보유 및 이용기간	5년
수집하는 기본 개인정보 항목	성명(의뢰인), 연락처(의뢰인), 주소(의뢰인), 성명 (대상자), 성별, 소속(직업), 생년월일, 연령, 연락처 (대상자), 주소(대상자), e-mail, 사진, 동영상
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 상담 등 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다

기본 개인정보 수집 및 이용에 동의함 □	동의하지 않음 □

■ 민감정보 수집․이용

민감정보 수집 및 이용 목적	정보통신보조기기 임대보급 사업, 보조기기 사례관리사 업 서비스 제공
민감정보의 보유 및 이용기간	5년
수집하는 민감정보 항목	장애유형/등급, 장애발생시기, 장애발생원인, 장애 상태, 동거 및 주거형태, 경제상황, 받고 있는 서비스, 사용 보조기기
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 상담 등 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

민간정보 수집 및 이용에 동의함 □	동의하지 않음 □

■ 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	보건복지부 장애인정책국 장애인자립기반과, 장애인 정책 및 서비스 조사 기관, 중앙보조기기센터, 부산광역시, 한국정보화진흥원
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적	보조기기 관련 정책방향 수립(만족도 조사 등)
제공되는 개인정보 항목	성명(대상자), 연락처(대상자)
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	1년
동의 거부 권리 및 동의 거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

개인정보 제3자 제공에 동의함 □	동의하지 않음 □

■ 홍보를 위한 정보 활용

○ 홍보 위한 정보 활용 : 기기적용 사진 및 동영상 활용, 사례수기 등

○ 홍보처 : 센터 홈페이지, SNS, 사례집 등

원활한 정보통신보조기기 임대보급 사업을 위한 홍보, 마케팅, 자료요청 등의 목적 외 개인정보 제공에 동의하십니까?	□동의함 □동의하지 않음

ㆍ귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 보조기기 지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

ㆍ개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

본인은 「개인정보보호법」제15조에 의거 위와 같이 개인정보 수집·이용·제공에 동의합니다.

년        월      일

성   명 :             (인)

[다음에 해당하는 경우, 해당사항에 체크 후 동의권자가 서명합니다.]

□ 만 14세 미만 아동

□ 이용자의 신체·정신적 상태로 인해 서명불가

[동의권자 또는 법정대리인 동의서] 본인은 동의권자 또는 법정대리인으로서 개인정보수집 및 이용에 동의합니다.

동의권자(또는 법정대리인):               (서명)

연락처:                 관계:

부산광역시보조기기센터장

<개인정보 관리책임자>

소속	개인정보관리책임관	개인정보 취급자	직위	이메일	연락처
부산광역시 보조기기센터	박미경(관장대행)	박장현	팀장	p017332@nate.com	051)790-6192

※ 별첨 : 임대 보조기기 목록

영역	제품명	사진	내용	임대기간
독서 확대기	아미고 HD		근거리 및 원거리의 대상을 생동감 있고 맑은 HD 이미지로 보여주는 7인치 와이드 휴대용 독서확대기. 가볍고 사용이 간편하며, 자료에 직접 놓거나, 잡고 보거나, 멀리 있는 자료 를 볼 수 있는 다기능 제품.	6개월
광학문자 판독기	노바캠리더		고화질 카메라와 최신형 노트북, 시각장애인 전용 스크린리더 센스리더 더 넥스트가 탑재된 광학문자 판독기로 인쇄물의 글씨를 음성으로 읽어 줄 뿐만 아니라 스크린리더를 통해 인 터넷 활용과 정보접근이 가능한 광학문자 판독기.	6개월
	소리안썬더		시각장애인 누구나 쉽게 사용할 수 있는 PC기능을 가지며 일 반묵자를 TXT로 변환 및 음성으로 출력 해주는 OCR정보 단 말기.
점자정보단말기	한소네5 미니		시각장애인의 인터페이스인 음성(TTS)및 촉각(점자 디스플레 이)을 기반으로 문서입력, 점역 및 역 점역, 점자출력, 음성출 력, 문서 및 파일 관리 등 다양한 기능을 수행하는 점자 키보 드(Perkins형) 타입의 미니 점자정보단말기	6개월
특수 마우스	인테그라마우스 플러스		입술의 적은 움직임으로 작동하는 컴퓨터마우스로 컴퓨터 게 임 등의 응용프로그램을 사용할 수 있도록 조이스틱모드와 커서모드기능을 가지고 있는 특수마우스.	6개월
	큐하조노 마우스		지체/뇌병변장애로 인해 팔다리를 사용하기 어려운 장애인 중 에서 호흡 클릭을 통한 빠른 클릭기능이 필요한 장애인과, PC 및 안드로이드 운영체제의 스마트기기를 사용하는데 어려 움을 겪는 장애인에게 필요한 마우스.
	안경 마우스		상지의 절단, 마비, 관절 등의 장애가 있어 손으로 일반 마우 스 사용이 어려운 장애인이 블루투스 연결방식으로 얼굴 에 착용하여 사용하는 안경모양의 무선 마우스.
	터치모니터 (24in)		마우스나 키보드의 조작이 어렵거나 처음 마우스를 사용하는 장애인에게 유용한 모니터로 화상키보드를 통해 쉽게 글자입 력이 가능하며 마우스 및 키보드의 기능까지 모두 수행할 수 있는 터치모니터.
	터치모니터 (27in)		마우스나 키보드의 조작이 어렵거나 처음 마우스를 사용하는 장애인에게 유용한 모니터로 화상키보드를 통해 쉽게 글자입 력이 가능하며 마우스 및 키보드의 기능까지 모두 수행할 수 있는 터치모니터.
의사소통 보조기기	에솝(ESOB) 목걸이형		일반 스마트 음성 증폭 기능과 블루투스 무선 청취 기능을 함께 가지고 있는 복합 기능의 디지털 음성증폭기.	12개월

2020년 정보통신보조기기 임대보급사업 자가진단표

▪「2020년 정보통신보조기기 임대보급사업」 신청서 중 ‘신청 보조기기’의 ‘자가진단결과’ 란에 입력 시 참고하며, 신청서에는 진단코드만 작성하여 해당 결과에 체크

품목	제품명	진단코드	진단문항
독서확대기	- 센스뷰 비전 프로 - 아미고HD	BA-01	중증의 시각장애인으로 해당기기의 배율/대비/명암을 조정하여 대상물의 인지가 가능합니까?
		BA-02	메뉴 조작을 위해 팔을 어깨 높이까지 들어 올릴 수 있고 팔, 손가락 근력 및 신체적 조절능력이 있습 니까?
		BA-03	1년 이상 제품을 사용할 수 있습니까?(진행성 시각장애의 경우 진행고려)
광학문자판독기	- 노바캠리더 - 소리안썬더	FA-01	음성 정보를 듣기 위한 청력에 이상이 없습니까?
		FA-02	단말기를 사용할 수 있을 정도의 팔, 손가락 근력 및 신체조절기능이 있습니까?
점자정보단말기	- 한소네5 - 한소네5미니	CA-01	단말기를 사용할 수 있을 정도의 팔, 손가락 근력 및 신체조절기능이 있습니까?
		CA-02	점자를 숙지하고 읽을 수 있습니까?
특수마우스	- 안구마우스세트 - 인테그라마우스 플러스 - 큐하조노마우스 - 안경 마우스	IB-01	일반 마우스의 사용에 어려움이 있습니까?
		IB-02	연결, 구동할 수 있는 PC(노트북)를 보유하고 사용이 가능합니까?
		IB-03	입 또는 얼굴 등의 신체부위의 움직임을 의지에 따라 조절할 수 있습니까?
터치모니터	24 / 27인치 터치모니터	JA-01	연결, 구동할 수 있는 PC(노트북)를 보유하고 사용이 가능합니까?
		JA-02	한쪽 팔을 모니터 높이(예:어깨높이)까지 들어 화면을 신체 일부분 또는 정전식 모니터전용 터치펜으 로 터치할 수 있습니까?
		JA-03	지체․뇌병변 장애인의 경우 한쪽 팔에 장애가 있어 일반마우스의 사용이 불편하거나 지적․자폐성 장애 인의 경우 특수교육 활용계획이 명확합니까? (일반 마우스 사용이 가능한 장애인은 보급대상이 아님)
언어훈련 소프트웨어	- 스피치미러 탭 - 모모야 모모 언어훈련 PAD탭	OC-01	언어장애를 가지고 있습니까?
		OC-02	단말기를 사용할 수 있을 정도의 팔, 손가락 근력 및 신체조절기능이 있습니까?
의사소통 보조기기	- 마이토키 스마트 - 키즈보이스 스마트 - 오케이톡톡 에듀패드	NB-01	언어장애를 가지고 있습니까?
		NB-02	상징과 상징이 내포하고 있는 의미에 대해 이해할 수 있습니까?
		NB-03	터치스크린 또는 스위치를 통해 조작할 수 있습니까?
		NB-04	보조기기의 주된 사용목적이 의사소통입니까?
음성증폭기	에솝(ESOB) 목걸이형	QA-01	청신경이 이상이 없는 자로 전음성 난청증상이 있습니까?
		QA-02	일상생활의 소리 및 PC, 휴대폰 등을 통해 전달되는 소리를 청취하고자 합니까?(동 제품은 청신경이 손상된 전농의 장애인이 사용할 수 없음)
		QA-03	블루투스 기능에 해당하는 제품을 보유하고 있습니까?