맞춤형 IT보조기기 지원 사업 신청서

후원

신 청 자	성 명						생년월일(나이)						(만 )
	전화번호						휴대전화
	주 소
	장애유형/급수		/				경제 상황
	진단명
	현재 활용(보유)중인 보조기기		①							재원 :
			②							재원 :
			③							재원 :
			④							재원 :
			⑤							재원 :
신 청 내 용	신청 (활용) 목적 (중복선택가능)		( )	( )				( )						( )		( )
			( )	※ 체크 후, 괄호 안에 순위를 적어주세요
	주된 어려움 (중복선택가능)
	IT보조기기 (혹은 AAC기기) 지원 경험
					( )
			※ 허위 작성 시 불이익이 발생할 수 있습니다
보조기기 활용 계획
신청 보조기기 (제품명, 모델명)		1순위 :							활용빈도						주 회, 일 시간씩
		2순위 :							활용빈도						주 회, 일 시간씩
		3순위 :							활용빈도						주 회, 일 시간씩
		4순위 :							활용빈도						주 회, 일 시간씩
		5순위 :							활용빈도						주 회, 일 시간씩

활용계획 (활용계획을 자세히 적어주세요.)
1. 상기 본인은 작성한 내용이 사실과 다름없음과 만약 사실과 다를 경우 발생할 수 있는 불이익에 대해 책임질 것을 동의하며, 서비스를 위와 같이 신청합니다. 2. 상기 본인은 컴퓨터 접근을 향상시키기 위한 보조기기를 지원받기 위해 위와 같은 정보를 제공하며, 향후 서비스 제공과 공익의 목적으로 정보를 사용하는 것에 동의합니다. 2019 년 월 일 신청인 성 명 □ 또는 서명
제출 서류		맞춤형 IT보조기기 지원 사업 신청서 1부 복지카드 사본 1부 주민등록등본 1부 재산관련 증명서류(하단 증명서류 중 해당 1부) - 기초생활수급권자 증명서, 차상위수급자 증명서, 건강보험료 납부확인서 5. (해당 대상자의 경우) 대학교 및 훈련 기관 재학 증명서, 재직 증명서, 교육 증명서, 취업준비중임을 증명할 수 있는 사진 혹은 이력서(자기소개서), 자격증 시 험 등록 확인서 등 1부 이상

개인정보 활용∙제공 동의 확인서

서울시동남보조기기센터는 「개인정보 수집․활용․제공 동의서」 제3조에 의거하여 귀하의 개인정보를 아래의 목적으로 활용․제공하고자 합니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인 또는 보호자가 직접 개인정보 활용․제공 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.

활용․제공 목적	동의여부
1. 보조공학서비스관련 전산시스템 정보입력 및 조회 2. 조사연구에 필요한 통계자료 3. 서비스 중복지원여부 조회 4. 이용자만족도조사 위한 정보제공 5. 서울시보조공학서비스 사업계획 및 보고와 관련된 자료 6. 사업평가에 따른 보조공학서비스 관련 자료 7. 외부기관 지원 사업 신청 및 결과보고 등을 위한 자료

개인정보 내용	동의여부
보조공학서비스를 위하여 본인 및 보호자의 성명, 성별, 연락처, 주소, 장애유형 및 등급, 주민등록번호, 주민등록등본, 수급자증명서, 차상위증명서(필요에 따라 건강․장기요양보험료납부확인서), 장애상태 관련 소견서, 사진, 동영상

지원 사례 공개에 대한 동의
지원 사례의 수집 및 이용목적	지원 사업 결과보고 및 지원 사업 안내 홍보
개인 정보 활용 기간	동의서 작성일로부터 5년간 보유
수집 및 이용하는 지원 사례 내용	이름, 인적사항				지원 내용
	사진 공개여부
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 지원 사례 공개를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.

본인은 위의 목적과 내용에 한하여 서울특별시, 서울시동남보조기기센터, 부산광역시보조기기센터, 코스      콤, 시립서울장애인종합복지관에서 개인정보를 활용․제공하는 것에 동의하며, 이에 대한 민․형사상 이의를     제기하지 않겠습니다.

2019  년     월     일

동의자(본인 또는 보호자)               (인 또는 서명)

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