[붙임1] 휠체어 지원사업 신청서

Move with 스카이라이프 휠체어 지원사업 신청서

□ 신청자 정보

이름		성별			남( ) 여( )				생년월일			년 월 일
장애유형						장애등급			장애가 심한 (1급 ~ 3급) 장애가 심하지 않음(4급 ~ 6급)
연락처	(핸드폰) 010 - - (자택)					이메일
거주지
소속	( ) 학생(대학원 포함) [학교명 : / 학년 : ]
	( ) 직장인 [회사명 : / 직책 : ]
	( ) 기타 [ ]
	( ) 없음
경제 상황	( ) 기초생활수급자 ( ) 차상위계층 ( ) 건강보험료 납입
휠체어 보유내역	( ) 전동 ( ) 수동			모델명					구매시기			년 월
	( ) 전동 ( ) 수동			모델명					구매시기			년 월
	( ) 없음
□ 보호자 정보(선택사항) ※ 보호자가 대리 신청하거나, 결과발표 등 향후 안내를 보호자로 희망하실 경우 반드시 작성해주세요.
이름						대상자와 동거여부				( ) 예 ( ) 아니오
연락처						이메일
대상자와 관계	( ) 직계가족		( ) 친인척					( ) 활동지원사			( ) 기타[ ]
향후안내	( ) 대상자 ( ) 보호자 * 추가서류나 결과발표 등 향후 안내 주요 안내를 받으실 분

신청서 및 제출된 서류를 바탕으로 서류심사가 진행되며 추가 증빙서류 제출이나 전화 인터뷰 등에 반드시 협조하여야 합니다. 또한 최종 지원 대상자로 선정될 경우 사진(영상)촬영 및 전달식 참석 등을 요청 받을 수 있습니다.

이에 신청자는 관련 내용을 충분히 확인하였으며, 작성된 내용이 사실과 다를 경우 발생될 수 있는 불이익, 어떠한 선정 결과에도 이의제기 하지 않을 것임을 확약합니다.

2023.      .      .

신 청 자 :              (인)

Move with 스카이라이프 휠체어 지원사업 세부 정보

희망 휠체어 및 옵션
희망 휠체어 모델 (택1)	구분	선택	유형	모델명	제조사
	전동휠체어	□	전동	Juvo B6	오토복코리아
	수동휠체어	□	일반형	Motus 2.0 CV	오토복코리아
		□		MIRAGE7-22D	미키코리아
		□		MF-22D	미키코리아
		□	활동형	Ventus	오토복코리아
				Motus 2.0 CS	오토복코리아
		□		U2	미키코리아
		□	틸팅	TILT-7	미키코리아
※ 심사 이후 상호 협의 하에 지원모델이 달라질 수 있습니다.

활용계획서 (1~2장 이내)
일상생활 수행방법 및 지원인력	□ 독립적 □ 일부 의존 □ 의존적 □ 기타 ( )
	□ 직계가족 □ 친인척 □ 활동지원사 □ 학업•생활도우미 □ 기타( )
장애정도	※ 장애정도를 파악할 수 있도록 장애특성 및 신체 불편사항을 자세히 기재(장애원인, 발생시기, 진단받은 병명 등을 중심으로 상지와 하지, 손과 발의 움직임, 근력상태 등 신청자의 장애와 관련된 내용을 상세히 서술)
신청 사유	※휠체어 필요성을 자세히 기재
휠체어 주요 사용 계획	※주요 사용계획 자세히 기재

휠체어 제품 및 신청자가 휠체어 이용하는 사진 등 4장 이상 첨부
휠체어 사진 1	휠체어 사진 2
신청자가 휠체어 이용하는 사진 1	신청자가 휠체어 이용하는 사진 2

[필수 제출서류] 장애인 증명 서류

* 복지카드 사본, 장애인증명서, 장애인 진단서 중 택1

* 위 서류의 스캔본(캡쳐나 원본서류 사진 촬영본 가능)을 표 안에 첨부해주세요.

[필수 제출서류] 가족관계를 확인할 수 있는 서류

* 주민등록등본(주민등록번호 앞자리만 표기), 가족관계증명서 중 택1

* 위 서류의 스캔본(캡쳐나 원본서류 사진 촬영본 가능)을 표 안에 첨부해주세요.

[필수 제출서류] 소득을 확인할 수 있는 서류

① 기초생활수급자 및 차상위 계층 : 수급자/차상위 증명서

② 일반 : 최근 6개월간 건강보험료 납입증명서 내역

* 위 서류 스캔본(캡쳐나 원본서류 사진 촬영본 가능)을 표 안에 첨부해주세요..

[해당자만] 소득을 확인할 수 있는 서류 (가족)

* 주민등록상 가족 중 소득이 있는 최근 6개월간 건강보험료 납입증명서 내역

* 위 서류 스캔본(캡쳐나 원본서류 사진 촬영본 가능)을 표 안에 첨부해주세요.

[붙임 2] 휠체어 지원사업 기관 추천서

[필수 제출서류]

Move with 스카이라이프 휠체어 지원사업 기관 추천서

신청자 성명		생년월일
기관명		대표자명
추천자 성명		직책
언락처
휠체어의 필요성 및 추천 사유

「Move with 스카이라이프 휠체어 지원사업」에 위 대상자를 추천합니다.

2023년     월      일

기관명 :             (인)

케이티그룹희망나눔재단 귀중

[붙임 3] 개인정보 수집·활용 및 제3자 제공·초상권 동의서

「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조에 의거하여 개인정보, 초상권, 민감정보 수집·활용과 제3자에게 제공 및 활용하고자 정보주체의 동의절차를 준수하며, 개인정보 제공자가 동의한 이용목적외의 용도로는 절대 이용 및 제공되지 않습니다. 제공된 개인정보는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제 등을 요구할 수 있습니다.

1. 기본 개인정보 수집·이용	□ 동의함, □ 동의하지 않음

수집 및 이용 목적, 기간	휠체어 지원사업 대상자 선정 및 수행, 외부지원 사업 연계 등(5년)
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일 등 신청서 및 제출서류 내 개인정보

2. 민감정보 수집·이용	□ 동의함, □ 동의하지 않음

수집 및 이용 목적, 기간	휠체어 지원사업 대상자 선정 및 수행, 외부지원 사업 연계 등(5년)
수집하는 민감정보 항목	장애유형 및 등급, 장애원인, 장애상태 등

3. 개인정보 제3자 제공	□ 동의함, □ 동의하지 않음

개인정보를 제공 받는 자	스카이라이프, 오토복코리아, 미키코리아
이용 목적 및 기간	지원사업 실적, 관련 정책 방향 수립, 외부 지원사업 심사 등(5년)
제공되는 개인정보 항목	이름, 생년월일, 연락처, 이메일, 거주지 등 신청서 및 제출서류 내 개인정보

ㆍ귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 휠체어 지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.

본인은 「Move with 스카이라이프 휠체어 지원사업」 신청과 관련하여

제출하는 모든 서류의 개인정보, 초상권, 민감정보 수집·이용·제공 및 활용에 동의합니다.

2023년   월    일

성 명 :             (인)

보호자(대리 신청의 경우) :            (인)

케이티그룹희망나눔재단 귀중

[붙임 4] 휠체어 세부 정보

구분		모델명/제조사/제조국	사진
전동		Juvo B6 / 오토복코리아 / 독일
수동	일반형	Motus 2.0 CV / 오토복코리아 / 독일
		MIRAGE7-22D / 미키코리아 / 한국
		MF-22D / 미키코리아 / 한국
	활동형	Ventus / 오토복코리아 / 독일
		Motus 2.0 CS / 오토복코리아 / 독일
		U2 / 미키코리아 / 한국
	틸팅	TILT-7 / 미키코리아 / 한국